不同麻醉方案椎管内麻醉用于剖宫产手术的比较研究*

贺端端 张 华 张江超 史成梅 李 民 郭向阳

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

腰麻是剖宫产手术首选的麻醉方式，能有效避免潜在困难气道产妇全身麻醉的风险，但是腰麻存在母体低血压、子宫胎盘血流量减少和胎儿酸中毒的风险。腰麻诱发产妇低血压的机制是多方面的[1]，包括妊娠子宫压迫主动脉减少子宫胎盘区域的血流灌注，下腔静脉回流受阻，腰麻后16%～20%的血容量重新分配滞留于下肢导致回心血流减少，腰麻-硬膜外联合阻滞使小动脉扩张，全身血管阻力明显下降等。我们采用重比重腰麻药液目标导向式调节控制阻滞平面，并采取措施减少仰卧位时间，以降低低血压发生率和持续时间，在此统一标准下，本研究回顾我院2016年10月～2018年10月148例腰麻-硬膜外联合阻滞剖宫产，分析不同麻醉方案椎管内阻滞平面的控制情况及低血压发生情况。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

148例择期足月子宫下段剖宫产，ASAⅠ～Ⅱ级，无凶险性前置胎盘等预计大量失血情况。均为腰麻-硬膜外联合阻滞，按时间顺序分组，34例采用0.5%罗哌卡因(0.5% R组)，38例采用0.5%布比卡因(0.5% B组)，38例采用0.4%布比卡因(0.4% B组)，上述3组穿刺间隙均为L2～3，38例采用0.67%罗哌卡因(0.67% R组)，穿刺间隙L3～4。均由同一麻醉医师操作完成。手术均由高年资主治以上医师完成。4组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

1.2 方法

入手术室后输注乳酸钠林格注射液，常规监测无创血压(NBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)。采用一次性麻醉穿刺包(硬膜外及腰麻联合配套AS-E/S)，内含17G硬膜外穿刺针，25G Whitacre腰麻针。腰麻平面控制采取目标导向式，具体穿刺体位及平面调节细节如下。右侧卧位，床头高5°～10°，腰麻药液注射方向为天花板，注药速度2 s/ml，各组腰麻药配方、给药量及穿刺间隙见表2。回抽脑脊液通畅注入腰麻药液，拔除腰麻针，于原点留置硬膜外导管，置管深度3 cm。静脉给予苯肾上腺素40 μg预防低血压。改变体位为平卧位，床左倾10°，子宫移向左侧。立即测量腰麻-硬膜外联合阻滞平面(即痛觉消失的平面)，未及T8，将床头高度按测定平面依此回位(10°～5°→0°→-5°～-10°)；阻滞平面已达T8，T6麻醉平面减轻，则床头高度不变；阻滞平面已达T6→T4，将床头抬高5°～10°。每分钟测量麻醉平面，根据麻醉平面按前述原则调节床头高度。通过调节体位，平面上升缓慢，阻滞平面较局限于T8，T6减轻不明显，则通过硬膜外追加1.5%～2%利多卡因补救。外科消毒铺巾完毕即将切皮时，将左倾床位回位至左右持平，手术开始。胎盘娩出后复测麻醉平面，阻滞平面未及T6，硬膜外追加局麻药。

表1 4组一般资料比较

表2 4组腰麻药配方、给药量及穿刺间隙

1.3 观察指标

①阻滞平面：记录腰麻药注射完毕至切皮的时间(t1)、腰麻药注射完毕至胎盘娩出的时间(t2)、切皮和胎盘娩出后时刻的阻滞平面，需要硬膜外补充局麻药情况。②腹膜牵拉反应：记录关腹膜前清理腹腔时患者出现恶心、呕吐、牵拉痛、鼓肠等牵拉反应，需要静脉辅助用药改善症状的情况。③低血压：腰麻-硬膜外联合阻滞操作完毕患者由右侧卧位改为平卧位后床左倾期间(T1)低血压发生情况，左倾位改为平卧位后即刻(T2)低血压发生情况。低血压分为3个等级，重度：SBP<90 mm Hg或SBP下降幅度≥基础值30%，中度：SBP下降幅度为基础值20%～<30%，轻度：SBP下降幅度为基础值10%～<20%(自定标准)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 阻滞平面及硬膜外补充用药情况

4组腰麻药注射完毕至切皮的时间(T1)差异无显著性(P>0.05)。切皮时刻阻滞平面到达T80.67% R组最高(68.4%)，其次是0.5% R组(52.9%)、0.5% B组(42.1%)、0.4% B组(36.8%), 组间差异有显著性(P=0.031)；切皮时刻阻滞平面到达T8以上0.4%B组最高(60.5%)，0.5% B组较高(57.9%)，0.5% R组(41.2%)、0.67% R组(31.6%)较低(P=0.035)，见表3。各组阻滞平面中位数为0.5% B组T7，0.4% B组T7，0.5% R组T8，0.67% R组T8，见表4。各组需要硬膜外补充用药差异有显著性，0.5%R组29.4%的患者需要硬膜外给药达到要求平面，其次是0.4% B组、0.67% R组、0.5% B组，分别为26.3%、10.5%、7.9%(P=0.033)，见表3。

4组腰麻药注射完毕至胎盘娩出的时间(T2)差异无显著性(P>0.05)。胎盘娩出后时刻4组平面到达T60.67% R组最高(68.4%)，其次是0.5% B组(57.9%)、0.4% B组(52.6%)、0.5% R组(35.3%)(P=0.041)；胎盘娩出后时刻阻滞平面到达T6以上0.5% B组(31.6%)最高，其次是0.4% B组(23.7%)、0.67% R组(21.1 %)，0.5% R组(2.9%)最低(P=0.022)，见表3。各组所达平面中位数为0.5% R组T7，0.5% B组T6，0.4% B组T6，0.67% R组T6，见表4。该时刻0.5% R组61.8%的患者需要硬膜外给药达到要求平面，其次是0.4% B组、0.67% R组、0.5% B组，分别为23.7%%、10.5%、10.5%(P=0.000)，见表3。

2.2 牵拉反应及用药情况

关腹前清理腹腔时，各组间牵拉反应发生率差异有显著性(P=0.009)，0.5% R组和0.4% B组较高，分别为44.1%(15/34)、28.9%(11/38)，0.5% B组和0.67% R组较低，分别为15.8%(6/38)和13.2%(5/38),见表3。主要处理措施包括静脉给予胃复安、欧贝、舒芬太尼、右美托咪定等，患者症状均明显改善，手术顺利进行。各组皆无患者因椎管内麻醉效果不佳无法满足手术需求而更改为全身麻醉者。

表3 4组腰麻平面、硬膜外追加及牵拉反应情况

表4 4组不同时点腰麻平面

2.3 低血压情况

4组T2时点较T1时点低血压发生率更高，差异有显著性(P<0.05)，见表5。T1时点0.5% B组中重度低血压发生率最高(18.4%)，其次是0.4% B组(7.9%)、0.67% R组(5.3%)、0.5% R组(0.0%)(P=0.001)。T2时点结果类同，4组中重度低血压发生率依次为44.7%、34.2%、21.1%、14.7%(P=0.037)，见表5。

3 讨论

剖宫产手术腰麻低血压发生概率明确。以血压下降20%基线水平为标准，产妇腰麻下剖宫产低血压发生率为70%～80%[2]。多种机制参与腰麻后产妇低血压的诱发[1]。Lee等[3]研究显示剖宫产腰麻采用右侧卧头高位操作，然后保持在左倾头高位，麻醉作用起效渐缓，腰麻-硬膜外联合阻滞高度适当，血流动力学改善，优于右侧卧平位腰麻后保持在仰卧位垫高右髋。腰麻前左倾15°、30°与仰卧位比较平均动脉压、心输出量、每搏输出量、全身血管阻力无明显差异，但腰麻后仰卧位这些血流动力学指标明显下降，进行左侧倾斜时，心输出量和平均动脉压均增加，左倾15°与30°无差异[4]。相比侧卧位，孕晚期腰椎硬膜囊轴向截面积和横向最大直径在仰卧位下减小，因此，腰麻后仰卧位硬膜囊空间变小，诱导含局麻药的脑脊液向头侧运动，产生更快速广泛的阻滞，诱发更严重的低血压[5]。

表5 4组T1、T2时点中重度低血压发生情况的比较

我们采取2种体位调节法。从腰麻平面控制和胎儿娩出前避免长时间仰卧位2个方面减少低血压发生率及程度。基于目标导向式调节腰麻平面，首先采取头高位，依据目标平面的到达程度确定头位高度，控制阻滞平面在合理范围，避免阻滞平面过高带来更大范围的动脉血管床扩张，虽然我们无法比较头高位与平位或头低位下患者低血压发生情况，但从理论上，同等条件下3种体位相比，头低位无疑更有利于重比重局麻药扩散至头侧，从而带来低血压甚至呼吸困难的风险。实际操作中，孕产妇不必面临此可控的风险。第2种体位调节即手术开始前左倾位，手术开始时改为平卧位便于手术操作，尽量缩短子宫压迫大血管致低血压的时间，同时我们只选择在右侧卧位下采用重比重腰麻，操作完毕左倾位有利于左侧肢体的麻醉，亦避免腰麻药液过多作用于右侧带来产妇神经损伤的风险。我们对于麻醉平面和低血压发生情况的记录均基于此体位摆放流程。

Danelli等[6]报道0.5%重比重布比卡因剖宫产手术腰麻按身高计算ED95为0.06 mg/cm。Geng等[7]采用L2～3穿刺间隙，纳入身高150～170 cm剖宫产患者，以阻滞平面到达T7为标准，0.5%重比重罗哌卡因(1%罗哌卡因与10%葡萄糖注射液体积比1∶1)腰麻最小有效剂量为9.45 mg (95%CI：8.45～10.56 mg) ，0.5%布比卡因(0.75%布比卡因与10%葡萄糖体积比2∶1)腰麻最小有效剂量为7.53 mg(95%CI：7.00～8.10 mg)，罗哌卡因/布比卡因腰麻用于剖宫产手术效能比为0.8。Chen等[8]研究表明采用L3～4穿刺间隙，重比重罗哌卡因腰麻用于国人剖宫产手术ED50为 10.37 mg (95%CI： 5.23～11.59) ，ED95为15.39 mg (95%CI：13.81～23.59)。本研究腰麻根据身高给药，以<160 cm为例，L2～3穿刺间隙布比卡因用量8 mg，罗哌卡因10 mg，L3～4穿刺间隙罗哌卡因14 mg，与上述文献报道所需剂量相近。

布比卡因相对传导阻滞效能强于罗哌卡因。等比重布比卡因麻醉平面较罗哌卡因易于扩散。Kumar等[9]研究显示蛛网膜下腔注射2 ml 0.5%布比卡因(10 mg)与2 ml 0.75%罗哌卡因(15 mg)用于日间膝关节镜检查手术，布比卡因组起效达到L1平面更快，感觉和运动阻滞维持时间更长，2组最高感觉平面中位数为T8，布比卡因组到达T8的患者更多(37.4% vs.22%,P=0.017)。相同局麻药重比重较等比重，高浓度较低浓度更有利于在蛛网膜下腔扩散。重比重布比卡因腰麻与等比重相比平面更容易扩散，循环血压下降更明显[10]。0.5%左旋布比卡因腰麻用于剖宫产患者，相比0.25%组更易于向头侧扩散，14%患者出现上肢麻木，0.25%组恶心和低血压发生率更低[11]。

我们采用重比重局麻药，结果显示布比卡因相比罗哌卡因，在切皮时刻及胎盘娩出后时刻有更多的患者阻滞平面分别超过T8及T6。胎盘娩出后时刻腰麻平面固定，0.5% B组达到平面T6及以上者比例[89.5%(34/38)]高于0.4%B组[76.3%(29/38)]。在0.67% R组与0.5% R组中观察到类似的结果。以身高160～170 cm为例，0.5% R组穿刺间隙L2～3，用药量为12 mg，0.67%组用药量提高到16 mg，但穿刺间隙改为L3～4，旨在缓冲增量的局麻药向头侧扩散带来更多低血压风险，0.5% R组在胎盘娩出后时刻平面达到目标平面T6及以上患者比例[38.2%(13/34)]明显低于0.67% R组[89.5%(34/38)]。

局麻药药量亦影响维持时间。低剂量罗哌卡因腰麻明显降低剖宫产患者低血压发生率，但维持时间短，需要硬膜外补充完成手术，低剂量腰麻联合硬膜外麻醉也是剖宫产可选择的麻醉方式[12]。与麻醉平面结果相对应，我们观察到0.5% R组和0.4% B组有更多的患者因平面接近或较局限于目标平面，需要硬膜外追加局麻药，同时，在清理腹腔时此2组有更多比例的患者出现牵拉反应，需要静脉辅助用药。说明0.5%罗哌卡因和0.4%布比卡因浓度偏低，单独腰麻阻滞平面和麻醉深度很难满足手术需求，需要更多的硬膜外、静脉辅助用药完成手术减轻不适。

如前所述，布比卡因腰麻扩散较罗哌卡因快，效能更强，因此，平面出现更快而广，带来更多的血流动力学波动。尽管基于足月孕产妇低血压发生机制，我们用体位调节控制平面、减少大血管压迫，以期尽量降低低血压的程度及缩短持续时间，但仍然观察到布比卡因组在各个时刻中重度低血压发生率均高于罗哌卡因组。同理，低浓度局麻药扩散慢于高浓度局麻药，阻滞平面相对局限，我们结果显示无论布比卡因组和罗哌卡因组，高浓度组低血压发生率均高于对应的低浓度组。

本研究所有患者在轻度左倾位时，低血压发生率明显降低，体位改为平卧位即刻低血压发生率明显增加，验证了足月孕产妇仰卧位子宫压迫大血管致低血压的机制。手术开始前采取左倾体位，尽可能减少胎儿出生前由于仰卧位大血管受压导致低血压的风险以及持续时间。

综上所述，结合体位调节，按身高给予0.67%罗哌卡因，选择L3～4穿刺间隙用于剖宫产手术腰麻-硬膜外联合阻滞，目标导向的调节平面可控性强，不易出现高平面阻滞，且硬膜外追加少，牵拉反应少，低血压发生率低，是优选的腰麻给药方式。腰麻后低血压仍难以完全避免，布比卡因腰麻低血压发生率更高，因此，无论罗哌卡因或布比卡因腰麻，均应做好应对措施提升血压，避免长时间低血压给孕产妇及胎儿带来的危害。