输尿管软镜及微造瘘经皮肾镜处理2～3 cm肾下盏结石的对比研究*

王世先 杨水法 杨恩明 潘东山 黄旭锋 谢晓强 王俊龙 王 飞 洪德时 林晓翰 杨妙莹

(厦门医学院附属第二医院泌尿外科，厦门 361021)

对2～3 cm肾下盏结石，微造瘘经皮肾镜碎石(mini-percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)一度是金标准手术[1]。随着技术和器械的进步，原本仅适用于<2 cm肾结石的电子输尿管软镜碎石取石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,fURSL)[2]，适应证不断拓宽，有用于处理2～3 cm肾结石的报道[3,4]，但疗效有一定的争议，不同学者报道的结果不尽相同，与MPCNL的对比资料更少。fURSL在处理肾中、上盏结石方面疗效显著，缺点主要是在处理肾下盏结石时弯曲受限，导致有些肾下盏结石无法探及，应用价值有一定争议。我们自2018年2月开始采用奥林巴斯电子输尿管软镜处理2～3 cm肾下盏结石。本研究回顾性分析2018年6月～2019年6月85例2～3 cm肾下盏结石的资料，其中fURSL 42例，MPCNL 43例，探讨2种方法处理2～3 cm肾下盏结石的疗效和并发症的差异。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：2～3 cm肾下盏结石，不合并中、上盏结石，无中、重度肾积水(影响手术对比)，无马蹄肾、重复肾等先天畸形，术前无高热等严重感染，无出血性疾病，心肺功能可以耐受手术。排除要求体外碎石或药物排石者。

85例均经彩超、腹部平片及CT检查，诊断2～3 cm肾下盏结石，以CT作为最终诊断。其中78例多发，7例单发。合并轻度肾积水70例。合并泌尿系感染45例(尿白细胞升高或细菌培养阳性或伴有膀胱刺激征)，采用头孢三代或左氧氟沙星抗感染治疗，达到感染控制(尿培养无细菌生长，尿白细胞计数<50/μl)。5例有经皮肾镜碎石史，其中4例结石复发(术后5年1例，3年1例，1年2例)，1例结石残留(术后3个月)。8例有输尿管结石输尿管硬镜碎石史，术后8～65个月，(23.6±3.8)月。

术前将MPCNL和fURSL的手术操作过程、目前经验与文献报道的优缺点向病人及家属讲明，由病人及家属选择手术方式。42例采用fURSL，43例采用MPCNL，2组术前资料差异均无显著性(P>0.05)，见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

fURSL：术前常规留置F6双J管2周。全麻，截石位，输尿管硬镜下拔除双J管，检查输尿管扩张情况。在斑马导丝引导下置入中国瑞邦F12/14输尿管软镜鞘，若输尿管较宽，则留置F13/15软镜鞘。沿软镜鞘插入F6奥林巴斯电子输尿管软镜，进入肾盏内观察，找到肾盂输尿管连接部，将软镜鞘放置在肾盂输尿管连接部并作为定位标志，找到肾上、中、下盏。将软镜退到软镜鞘内，200 μm钬激光(9～15 W)将结石从周围向中央粉末化粉碎。以取石网篮取出3 mm左右结石。为防止粉末化的结石下方仍有结石残留，加大灌水压力，同时调节病人体位为头低脚高位,以利于将结石冲到肾上、中盏。仔细检查下盏有无结石残留。镜下无2 mm以上结石残留时结束手术，因肾下盏在fURSL时有视野盲区，因而镜下未见2 mm以上结石并不能表明就一定将结石粉碎完毕。术毕常规留置F5双J管。术后第2天复查KUB了解结石是否排净。术后2周拔除双J管，1个月复查CT明确结石是否排净。

MPCNL：全麻，截石位，输尿管硬镜下逆行插入F5输尿管导管，接持续注水。改俯卧位，在超声定位下找到背侧目标盏，从穹窿部穿刺成功后，留置导丝，从F8开始扩张至F16，接肾镜。采用气压弹道或1000 μm钬激光在10～15 W能量下将结石击碎，以涡流冲出或异物钳取出。留置F6双J管及F14肾造瘘管。术后3天拔除导尿管，第4天复查腹部平片明确结石取净情况，第5天拔除肾造瘘管，术后2周取出双J管，术后1个月复查CT以明确结石是否排净。

1.3 观察指标

①手术时间：fURSL从输尿管硬镜检查开始，MPCNL从彩超定位穿刺开始。②一次性结石取净率：术后1个月复查CT未见2 mm以上结石。③术中出血量：以术前及术后即刻行血常规检查的血红蛋白差反映。④术后发热：术后1周内体温超过38.5 ℃。⑤术后迟发性出血：术后1个月内发生的尿道出血或肾造瘘管出血，估计出血量>100 ml/d。

1.4 统计学方法

2 结果

2组相比，在一次性结石取净率及手术时间方面MPCNL组优于fURSL组，在术中出血量、术后住院时间、术后迟发性出血发生率方面fURSL组优于MPCNL组。2组术后发热发生率差异无显著性。见表2。fURSL组14例结石残留，其中3例结石0.8～1.2 cm再次行fURSL，1例结石1.5 cm行MPCNL，6例结石0.7～0.9 cm行体外碎石，均排净，4例结石0.6～0.8 cm动态随访。MPCNL组5例残留结石0.6～1.1 cm，其中2例行fURSL，1例行体外碎石，均排净，2例动态随访。MPCNL组6例迟发出血，发生时间分别为术后当天2例，第2天2例，第5天1例，第7天1例，除1例出血量约1200 ml行介入栓塞止血外，其余5例出血量200～300 ml，经卧床休息及止血治疗，均治愈出院。

表2 2组观察指标比较

*Fisher精确检验

3 讨论

MPCNL是处理2～3 cm肾下盏结石的有效方法。穿刺通道为F14/18，可以采用钬激光或气压弹道碎石，碎石后通过异物钳取出，或者冲水形成涡流或负压吸引将结石冲出。这种方法取石效率高，但出血较多，术中出血多会影响手术视野，进而影响手术时间及取石成功率；且MPCNL是硬镜，弯曲幅度受限，对与穿刺通道平行或近乎平行的肾盏结石往往无法探及而很难取出，因而临床有一定的不足。

fURSL在处理2 cm以下肾下盏结石方面的有效性与MPCNL相当[5]，但在处理2～3 cm肾下盏结石的有效性方面有一定的争议。近年，随着输尿管软镜技术的发展，fURSL治疗2～3 cm肾下盏结石显示出越来越好的效果[6～8]。fURSL沿人体正常管道进入肾盂、肾盏，创伤小，术中及术后出血少，住院时间短，这与我们的研究结果一致。但相比于MPCNL，fURSL也有明显的不足：一方面，fURSL仅可采用200 μm钬激光碎石，碎石效率低，特别是对于质地较硬的一水草酸钙结石，因而手术时间较长；另一方面，目前配套的仅为取石网篮，仅可以取出2～4 mm结石，较大及较小的结石均很难取出，取石效率低，大部分结石需要术后自行排出。虽然fURSL并不需要将粉碎的结石取出[9]，但术中取出的结石较少，术中形成的碎石会掩盖下面较大的结石，导致遗漏一部分结石。另外，因为结石较大，手术时间较长，弯曲时间较长，对输尿管软镜的损耗较大，因而增加输尿管软镜损坏几率，增加使用成本。

MPCNL的一次性结石取净率明显高于fURSL，手术时间也明显缩短[10,11]。本研究也显示MPCNL的一次性结石取净率(88.4%)高于fURSL(66.7%)，主要是MPCNL通道大，手术路径短，配以气压弹道及1000 μm钬激光，碎石及取石效率均高。

fURSL的一次性结石取净率不及MPCNL。为了提高fURSL的结石取净率，术前认真评估十分重要。Xiao等[11]提出fURSL的结石取净率可以根据评分系统评估，包括4个方面：结石成分(CT值)、肾下盏及输尿管夹角(infundibulopelvic angle，IPA)、结石负荷(表面积)、肾漏斗部长度(renal infundibular length，RIL)(25 mm为界)。评分越高，则结石越不易清除。Tonyal等[12]也认为结石负荷较单纯结石大小能更好地评估一次性结石取净率。Jung等[13]报道小的腹侧肾下盏结石是导致fURSL的结石取净率下降的重要因素。结石成分也是影响结石取净率的重要因素。一水草酸钙与磷酸钙结石的结石取净率明显低于二水草酸钙、磷酸镁铵及尿酸结石[14]。Jeong等[15]研究同一个外科医生采用fURSL治疗100例肾结石的资料，认为外科医生的操作熟练程度和结石密度是影响fURSL取石效率的2个重要因素。El Hamed等[16]也认为结石硬度是fURSL需要一期还是二期甚至多期处理的重要因素。Lin等[17]提出fURSL手法的改进可以提高电子输尿管软镜的使用寿命，进而提高取石率。这些均是影响fURSL取石成功率的关键因素。马蹄肾及重复肾等肾脏解剖异常也是影响fURSL效果的一个重要因素。此外，fURSL损伤小，恢复快，可以多次手术，因而多期取石也可以增加取石成功率[18]。

本研究数据显示fURSL优于MPCNL的方面在于术中及术后出血机率更低，恢复更快，住院时间更短。这与国内外大多数报道一致[19,20]。Lai等[21]认为fURSL对肾功能影响小，因而特别适合于孤立肾。

综上所述，fURSL与MPCNL均可以用于处理2～3 cm肾下盏结石。fURSL的结石取净率低于MPCNL，但是术中及术后出血、住院时间均优于MPCNL。采用fURSL或MPCNL处理此类结石时，不仅要考虑结石的大小，还要根据结石的CT值、IPA、肾脏解剖异常、结石成分、结石负荷、肾漏斗部长度、是否为孤立肾等因素综合选择处理方法。有时可以将两种手术方法结合起来，结石取净率更高[22]。