腹腔镜手术中器械对人体的损伤及预防

曾田勇

(四川省自贡市第四人民医院 手术室, 四川 自贡, 643000)

腹腔镜手术在临床中应用广泛，具有创伤小、出血少、恢复快等特点。在实际应用过程中，由于腹腔镜手术需要依赖能量器械，又会给人体带来一定的损伤，包括灼伤患者的皮肤与脏器，对患者的血管、肠管、神经等造成副损伤，以及对卵巢等组织带来的长远性损伤等。由于造成上述损伤的原因各不相同，因此在实际应用过程中也需要采用不同的措施进行预防，以确保能够及时发现问题和解决问题，降低手术对人体的损伤，帮助患者早日恢复健康。

1 腹腔镜手术器械的分类

1.1 超声刀

超声刀是腹腔镜手术中常见的能量器械之一，超声刀把电能转换为机械能，通过瞬时冲击加速度、微声流以及声空化等程序对人体组织进行切割，并在切割的同时完成止血工作[1]。

1.2 电手术器械

腹腔镜电手术器械主要包括单极电刀、双极电刀以及智能双极电刀等。其中智能双极电刀包括结扎速血管闭合钳、等离子电切刀和百克钳等，其工作原理都是在高频电流的作用下，对人体组织产生热效应，从而实现组织内液体汽化、蛋白质氢链断裂、细胞崩解、蛋白质凝固、血管闭合等，达到止血的目的[2]。

1.2.1 单极电刀： 单极电刀通过负极板将器械中的电流输出，在电流通过患者身体后回到负极板。单极电刀主要的模式有3种，分别是电切、电凝和混合。电凝模式的电流波形为高电压低电流的间断正弦波，使用中达到温度时组织浅表细胞开始凝固、碳化，从而达到止血的目的。电切模式的电流波形为连续不间断的正弦波，不间断地向组织输出高能量微小电弧，集中在组织表面形成高密度电流，瞬间将组织温度加热到沸点以上，使细胞破碎、气化、组织分离。二者结合则为混合模式。

1.2.2 双极电刀： 双极电刀的电流主要循环于两个电极板之间，对周边的组织损伤较小，并且只有电凝形式存在，不能实现切割。

1.2.3 智能双极电刀： 智能双极是在传统双极不断发展过程中而产生的，其主要是通过组织反应发生器感知两钳之间将要熔合的组织密度，然后通过向发生器控制系统反馈精准信息，对能量进行适当的释放，从而实现组织的闭合与切断[3]。

2 腹腔镜手术中器械对人体损伤及预防

2.1 电灼伤及预防

电灼伤是腹腔镜手术中发现较少但危害性比较大的人体损伤。产生这种问题的主要原因可能是器械绝缘性差或漏电，导致在电凝过程中，绝缘损坏的部位与周围组织形成短路，或绝缘损坏的部位接触到其他的金属器械形成短路，或负极板粘贴不妥当导致负极板局部发热等。分析后发现，绝缘能力下降、漏电的发生常常与器械长期使用、运输过程中的磨损、消毒灭菌时的磨损以及进入人体后在人体内环境下的受到腐蚀等原因有关，而其中最主要的原因是器械长期在高电压下使用。因此，在腹腔镜手术中对器械进行绝缘与漏电的保护对提高手术安全性与治疗效果具有十分重要的意义。

预防措施概括为以下几点：①在手术前要对所使用的器械仔细进行检查，重点检查绝缘层是否有损坏，如果在手术过程中每一次电源的接通都会引发患者腹壁的抽动，就要停止手术操作，对器械做进一步的检查。②腹腔镜手术器械的操作过程中要避免与其他金属器械接触。③选择负极板的粘贴部位时，要尽量选择比较厚实或宽阔的体表，为使电流回流顺利，要将连接线置于负极板的最下端。④使用过程中注意对电极类器械的保养，如及时清除电极表面的组织碎片、使用软刷清理表面、使用环氧乙烷消毒，充分保证电极的清洁、干燥；此外，尽量避免器械过度使用[4]。

2.2 肠管损伤及预防

肠管损伤多见于妇科腹腔镜手术中，如复杂子宫内膜异位症手术。在进行腹腔镜手术时，由于单极电刀电流会传导到电阻比较低的部位，导致在实际的操作过程中，操作部位一旦接近患者肠管就会出现热损伤。相比于单极电刀，双极电刀的安全性有所提升，但是在将双极电凝应用于肠系膜或者肠管表面血管止血时，也会导致肠穿孔坏死。超声刀具有较低的热损伤，相比于其他方式更适用于分离肠道粘连，但是在使用的过程中，超声刀会导致断口组织粘合使小的器械损伤和热损伤被遗漏，可能引发术后肠漏的现象[5]。

术前充分禁食、清洁肠道、熟悉解剖、准确评估、规范操作是预防术中肠管损伤的重要条件。术前应指导患者禁食，充分清洁肠道，术中严格遵循规范操作流程[6]。在对粘连的肠管进行分离时，要先从患者正常的组织间隙开始分离，在肠管提拉的过程中选择无创伤钳，可以在充分减少术中出血量的同时有效地避免肠管损伤。肠管创面出血后，要采用科学、合理的措施进行止血，避免使用电凝止血[7]。术后对患者肠道完整性仔细检查。

2.3 血管损伤及预防

血管损伤也是腹腔镜手术中容易产生的损伤，且凶险性高，在恶性妇科肿瘤子宫切除术和腹主动脉旁淋巴结清扫等操作的恶性肿瘤手术中出现血管损伤的风险更高[8]。在腹腔镜手术中造成人体血管损伤的原因有：①淋巴结清扫时，操作者钳夹淋巴时用力过度，导致血管壁被撕裂，对静脉造成损伤；②在手术操作过程中没有对下腔周围静脉淋巴结与下腔静脉相连的细小分支进行完全解剖；③腹腔镜能量器械直接对患者血管壁造成损伤，或是在手术操作过程中触碰到神经造成肌肉抽动使血管壁碰触电钩而造成血管损伤[9]。

对淋巴结与大静脉相连的血管分支进行完全解剖是预防血管损伤的关键。腹腔镜手术中的超声刀具有精细化解剖的优势，常被应用于恶性肿瘤患者淋巴结清扫手术中。如果能够合理使用，能够有效降低血管损的发生风险。因此，在实际使用超声刀进行淋巴结清扫的过程中，应避免急躁的动作或对患者的组织过分拉扯，要通过超声刀头的摩擦切断组织，保证充分的作用时间[10]。使用单极电刀器械操作时，术者要充分掌握单极电刀的工作原理，特别是电凝与电切的区别。单级电刀外露金属部分较少，在使用的过程中与组织接触面积较小，电切过程中电流瞬间流过组织的能量非常大，一旦与患者的大血管触碰极易引发血管损伤现象；电凝过程中电流瞬间流过组织的能量相对于电切较少，即便是在操作不当的情况下触碰到大血管，也只会造成血管壁的凝固，而不会造成血管被切开。所以，建议在腹腔镜淋巴清扫中使用单级电刀时尽量使用电凝操作[11]。

2.4 卵巢热损伤

卵巢热损伤是腹腔镜手术的远期并发症。在卵巢原发性的病灶去除后，腹腔镜手术能量器械会对保留下的正常卵巢组织造成热损伤，随着时间推移形成不同程度的卵巢功能障碍[12]。预防措施概括为以下几点：①仔细检查所使用的器械，排除绝缘受损与漏电现象的发生，并采用有效的措施进行漏电保护，提高器械使用的安全性。②针对患者病情进行合理的术前预处理，例如，在对子宫内膜异位症囊肿剥离患者行腹腔镜手术时，需要在治疗的前3个月对患者进行促性腺激素释放激素激动剂治疗，充分保证病灶的萎缩达到理想的效果，使其在手术过程中容易被剥离，从而减少术中出血量以及电凝对患者卵巢造成的损伤。③全面掌握各种能量器械的性能，尽量选择对患者影响较小的能量器械。例如，单极电凝电流会在患者的体内流过，从而使热辐射范围与深度增加，对患者造成的损伤较大，而双极电凝电流只是在钳尖流过，对组织的损伤程度较小。但这2种操作形式却缺乏相应的检测阻抗反馈机制，操作者无法把握合适的电凝功率及时间，容易造成凝血效果不佳或副损伤[13]。而智能双极能够精准反映两钳之间将要熔合的组织密度，能够自动调整参数释放适当的能量，所以安全性更优于单极与普通双极。

3 小结

现代医疗中，腹腔镜手术已经逐步取代多数的传统开腹手术，在方便手术操作的同时，也为患者带来了更大的收益。与此同时，腹腔镜手术能量器械对人体造成的损伤也是相关工作者需要面临的临床问题。基于这种情况，手术相关人员应在使用腹腔镜器械的过程中不断地提高手术技能，掌握不同器械的工作原理以及各组织的损伤特点，并对以往经验进行总结，在确保操作方法规范的基础上，降低腹腔镜手术器械对人体的损伤，以推动医疗事业的长久发展[14]。