导管射频消融术治疗梗阻性肥厚型心肌病1例的观察及护理

王 润, 徐东晓, 王 琳, 童素梅

(北京大学第三医院 心血管内科, 北京, 100191)

肥厚型心肌病(HCM)是一种主要由心肌小节基因突变所致的以心肌肥厚、心肌纤维排列紊乱为特征的常染色体显性遗传病，常合并流出道梗阻、舒张期功能障碍、心律失常、中风、感染性心内膜炎和心源性猝死等并发症。全球成人发病率为0.02%～0.23%[1]。HCM根据有无左心室流出道(LVOT)梗阻分为梗阻性肥厚型心肌病(HOCM)和非梗阻性肥厚型心肌病(HNCM)，约70%的患者在休息或运动中出现LVOT梗阻[2]。肥厚的心肌多发于室间隔，室间隔的增厚使得心脏往外射血的出口变窄，导致心排血量减少。而在运动的时候，心肌收缩力的增强会使原本已经很厚的心肌变得更厚，出口甚至被堵上，机体血供更加少，这不仅会导致患者频繁胸痛、晕厥等，还有可能诱发恶性心律失常引发猝死。梗阻越重，临床症状越重，预后也越差[3]。青年人群年猝死率为1%～2%[2]。

部分HOCM患者通过药物即可改善心绞痛、呼吸困难等症状，然而可用的药物十分有限，如β受体阻滞剂在窦性心动过缓或房室传导阻滞时禁用[3]。当药物治疗受限，症状又难以控制时，可以考虑手术治疗。国内外心脏中心多采用三维建模下射频消融术式，疗效肯定[2]。导管射频消融术(RFCA)通过导管释放射频电流，使组织内温度升高，细胞内外水分蒸发，局部产生界限清楚的凝固性坏死，以降低LVOT梗阻，改善临床症状[4]。RFCA作为外科室间隔切除术或乙醇室间隔化学消融术失败后的替代疗法尚处于起步阶段，已逐渐应用于HOCM患者的治疗中。RFCA可在靶目标位置直接消融，对心肌细胞的损伤小， 且不受间隔支动脉解剖变异的影响[5]。医院2019年5月收治1名HOCM患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，56岁，主因“活动后胸闷、头晕20余年，加重2年余”就诊。患者20余年前快跑爬坡2～3 m后出现胸闷，休息可缓解，未诊治。10年前就诊外院，超声心动示“左室舒张功能减退”。8年前行超声心动检查示“左室非对称性肥厚，室间隔显著增厚(基底部最厚18 mm)，左室流出道重度梗阻，PPG 87 mmHg”；冠脉造影“未见异常”；诊断“肥厚性梗阻型心肌病”；行“乙醇化学消融术”，术后复查超声心动示“室间隔基底部增厚(最厚17 mm，中间段11 mm，心尖段10 mm)，左室流出道流速增快(1.7 m/s)”；给予美托洛尔(25 mg，2次/d)口服，自觉症状无明显缓解，约1年后停药。2年前症状逐渐加重，快步行走数十米即出现胸闷、头晕，休息后好转；喜蹲位或较低坐位，突然站起后头晕。

入院查体可见心浊音界向左扩大，心率58次/min，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音(Valsalva动作后杂音增强)。超声心动图显示室间隔增厚(基底部最厚17 mm，左室后壁厚度10 mm)，静息状态下LVOT压力阶差为13 mm Hg，在运动后(床旁蹲起10次，当时患者出现黑朦)LVOT压力阶差上升至100 mm Hg，患者存在LVOT动力性梗阻。入院后完善检查，于2019年5月17日在局麻下行RFCA。该患者在术后第3天出现静息状态下心脏杂音加重，平地行走5 m后出现胸闷，可能与术后心肌组织水肿相关，给予0.9%氯化钠100 mL+甲强龙30 mg静脉输液，1次/d，共3 d。患者卧床休息，鼻导管吸氧，放松心情，避免剧烈运动。术后第5天症状完全缓解，未发生高度房室传导阻滞及室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前活动与用药指导

每小时巡视患者，指导患者变化体位时动作宜慢，避免剧烈运动，尤其要避免做蹲起动作。患者外出检查时需坐轮椅，有专人陪同。指导患者遵医嘱服用β受体阻断剂，护理人员观察患者心率变化。保持患者大便通畅。

2.1.2 备术准备

术前1 d检查血常规、生化、凝血指标及心电图、超声心动图。手术前1 d详细向患者及家属介绍RFCA的目的并讲解手术的简单步骤，介绍术后饮食、运动的注意事项，消除患者焦虑及紧张情绪。给予常规备皮，范围为下颌至双乳头连线、两侧至腋中线、双侧腹股沟、会阴部及双侧大腿上1/3。观察患者双足背动脉搏动情况，方便术后对比。

2.1.3 心理护理

患者曾行乙醇室间隔化学消融术，但术后效果不佳。目前RFCA治疗HOCM开展的例数较少，因此，患者心理负担重，对手术信任度低，担心手术失败。在护理过程中，护理人员要保持亲切、和蔼、热情的态度，而且要反复多次地进行疾病知识与活动指导，与患者建立良好的护患关系，主动、及时向患者做好解释、安抚工作。向患者及家属讲解RFCA的重要性和可行性，和其他传统治疗方法相比有着伤口小、痛苦小、术后卧床时间短、手术效果好的优点，使其以积极的心态应对手术。

2.2 术后护理

2.2.1 穿刺侧肢体的活动

术后协助患者平卧位，保持穿刺肢体平伸制动6 h。指导患者卧床期间进行床上踝泵练习，预防下肢深静脉血栓形成。活动方法：平卧床上，下肢伸展；缓缓勾起脚尖，至最大限度时保持10 s；放松后再让脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10 s，然后放松；稍休息后可再次进行下一组动作。患者术后6 h可带绷带下床活动，先摇高床头患者在床上坐起5 min，再双腿下垂床边坐5 min，无头晕不适再床旁站立5～10 min，初次下床时须有护士在旁看护，预防跌倒不良事件。术后第2天该例患者在楼道内步行，无头晕、胸闷不适。根据患者跌倒危险因素评分及主诉，对患者进行活动指导。

2.2.2 伤口的护理

穿刺股静脉者需平卧6 h，弹力绷带加压包扎24 h。严密观察患者伤口，做好床旁交接班。下肢深静脉血栓形成是RFCA的常见并发症，故术后常规用低分子肝素来预防血栓形成[6]。使用肝素后，严密观察伤口局部有无渗血、渗液，周围皮肤有无瘀斑或血肿，有无鼻出血、消化道出血、尿道出血、牙龈出血等。观察双侧足背动脉搏动情况，与术前对比。观察肢端血运及皮肤颜色、温度。

2.2.3 饮食护理

术后6 h内禁食、禁水，口干者可漱口或用清水擦拭口唇，缓解口渴症状。6 h后开始给予流质饮食(2～3 d)，遵医嘱给予补液1 000～1 500 mL/d，第3天后由流质饮食过渡到半流食，卧床期间避免进食易产气食物，如牛奶、豆浆等。第4天可进食普通饮食，但要避免油炸等过硬食物。

2.2.4 心理护理

患者术后出现活动后胸闷，导致情绪紧张，这对护士专业操作技术、人际沟通等方面提出更高的要求。护士要耐心安抚患者，告知患者以卧床休息为主并减少活动；及时给予患者鼻导管吸氧2 L/min；可播放舒缓音乐，保持患者心情放松；向患者讲解甲强龙药物的作用和疗效。护士与家属积极沟通，确保家属配合医护人员，给予患者更多的关心和鼓励，保障患者的家庭支持系统，帮助患者树立战胜疾病的信心。此外，护士需要及时与医生沟通配合。主任医师多次看望患者，详细解释患者的病情发展及手术方法，用通俗易懂的语言帮助患者和家属更深入地理解疾病和手术，帮助患者减轻紧张、焦虑情绪。

2.3 特殊并发症的护理

2.3.1 心律失常

RFCA术后常见并发症有窦性心动过缓、房室传导阻滞，3个研究[7-9]共报道了8例患者术后植入了永久起搏器。无论研究者在术中是否尝试避免损伤传导束，均有部分患者因发生房室传导阻滞而不得不植入永久起搏器。严重者可出现室性心动过速、心室颤动等，在2个研究[8,10]中共报道了3例患者发生心室颤动。与传统的外科室间隔切除术及乙醇室间隔化学消融术相比，RFCA似乎更易发生心室颤动，这可能与导管在狭窄的LVOT内操作以及导管在心腔中停留时间过长有关。术后遵医嘱予心电血压监测，严密观察心律、心率的变化，每小时记录，发现异常及时报告医生。严密监测患者电解质水平，如血钾低于3.5 mmol/L时给予静脉补钾治疗，血钾低于4.0 mmol/L时给予口服补钾治疗，该例患者血钾水平一直维持在4.0～4.5 mmol/L。患者床旁备好抢救物品，如临时起搏器、除颤仪、抢救车等，患者有病情变化时配合医生给予处理。该例患者在术后未发生心律失常。

2.3.2 心肌组织水肿

2.3.2.1 心肌组织水肿的护理指导与观察： HOCM的治疗主要针对解剖层面的坏死性损伤[5]。有研究[11]显示，在进行RFCA治疗的76例HOCM患者中，有2例死亡(2.6%)，死因为消融部位组织水肿所致的LVOT梗阻。心肌组织水肿的致死率高，尤其在术后早期，局部心肌水肿有加重LVOT梗阻的可能，必要时可能仍需使用激素或临时心室心尖部起搏来减少急性不良事件[12]。因此，应加强对患者心肌组织水肿的观察与护理。护士每小时巡视病房，查看患者有无胸闷、胸痛、黑朦、晕厥等症状。指导患者变化体位时动作宜慢，且需家人陪同，避免剧烈运动，尤其是避免做蹲起动作，以免由于剧烈活动使LVOT梗阻加重而出现心源性猝死。指导患者如厕排大便时，采用坐便器，且有专人看护，遵医嘱服用通便药，避免大便干燥、排便时间过长。观察患者意识、尿量，予心电血压监测24 h，密切监测患者心律、心率、血压等生命体征。

2.3.2.2 心肌组织水肿的用药护理： 该例患者在术后第3天出现静息状态下心脏杂音加重，平地行走5 m后出现胸闷，考虑可能与RFCA后心肌组织水肿相关。遵医嘱给予0.9%氯化钠100 mL+甲强龙30 mg静脉输液，1次/d，共3 d。国外研究[12]有报道1例患者术后因LVOT跨瓣压差增加出现急性肺水肿，行静脉推注地塞米松以及有心室心尖部起搏后症状得到改善，之后好转出院。对于术后如何减轻心肌水肿，目前可借鉴的经验较少。糖皮质激素具有抗炎作用，能抑制物理性、化学性等多种原因所引起的炎症反应。在急性炎症早期，糖皮质激素通过增高血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，能够减少各种炎症因子的释放，减轻渗出、水肿。但需注意的是，炎症反应是机体的一种防御性机制，炎症反应的后期更是组织修复的重要过程。糖皮质激素在抑制炎症及减轻症状的同时也可导致感染扩散等不良反应，因此不宜长期、大剂量应用[13]。该例患者在应用甲强龙期间，密切观察其套管针穿刺处皮肤，静脉输液前予0.9%氯化钠冲管，避免药液外渗。输液后观察局部皮肤有无红肿、外渗，予妥善固定。每日测量患者体温，注意有无发热。经过对症治疗和护理，该例患者术后第5天心脏杂音减弱，活动后胸闷症状明显缓解。术后3个月复查，该例患者一般体力劳动后无胸闷、头晕再发。

3 讨论

HOCM是严重威胁患者健康的疾病，若不及时治疗严重时会导致心源性猝死。RFCA的出现无疑是药物治疗方案控制不佳及传统手术方法失败患者的希望，能够有效降低患者的死亡率。RFCA在HOCM中的应用已经取得良好进展，具有较高的成功率、较少的并发症、较短的住院时间以及较轻的不适感[4]。护理质量的好坏关系到手术的效果，良好的护理干预措施可有效降低RFCA术后并发症的发生率[14]。目前国内开展此项手术的案例较少，可借鉴的知识和护理经验不多。在推动新技术的同时，也对护理技术提出了新的挑战，尤其对RFCA特殊并发症的观察和护理。笔者在护理该例患者的过程中体会到，在医生实施精心治疗的同时，护士需严密观患者生命体征的变化，监测电解质水平，与医生、患者共同制定活动计划，高度关注患者活动后的主诉，观察患者使用糖皮质激素的作用及副作用，时刻备好抢救物品，避免严重并发症的发生，使患者获得积极预后。此外，还应积极开展心理干预，减少患者的焦虑情绪，从而提高患者的满意度。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。