1例腹腔镜胆囊切除术后并发心肌梗死行经皮冠状动脉介入手术治疗患者的多学科团队协作护理体会

陈 沛, 周慧勤

(江苏省苏北人民医院 肝胆胰中心, 江苏 扬州, 225000)

胆囊结石是一种常见的肝胆外科疾病，在我国发病率可达7%[1]，国内报道胆囊及胆总管同时存在结石者占胆石病例的5%～29%[2-3]。随着腹腔镜以及十二指肠镜技术的发展，临床上逐渐采用腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆结石合并胆总管结石[4-5]。老年患者自身机体状态较差，病死率高，且术后并发症也呈现多样化[6]。为了保证老年患者术后的围手术期安全，就需要不同专科的护理人员多方面配合，因此需要多学科团队协作(MDT)护理干预。本研究将1例胆囊结石双镜术后并发心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术患者的MDT护理干预情况报告如下。

1 临床资料

患者男，74岁，于2019年11月5日主诉“右上腹部疼痛不适伴巩膜黄染2天余”搀扶入院。入科时患者神志清醒，精神萎靡，自主体位。患者体温37.0 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，收缩压/舒张压130/78 mm Hg，血氧饱和度99%，日常生活活动能力评定(ADL)评分90分，跌倒、坠床评分4分，Braden评分15分，深静脉血栓风险评分5分，微型营养评价(MNA) 21分，体质量指数(BMI)28.3 kg/m2。专科护理检查：巩膜轻度黄染，腹部隐痛，平软，肠鸣音5次/min，墨菲氏征阳性(+)。患者既往有房颤病史9年，左心耳封堵术后4年，每晚自服华法林2.5 mg，有高血压病史10年，自服缬沙坦胶囊80 mg/d，发生脑梗1次，病史8年，左侧肢体肌力3级，可行走，吸烟饮酒史30余年。辅助检查：总胆红素35.3μmol/L，淀粉酶887 U/L，白蛋白36.2 g/L，国际标准化比值(INR)2.1，D-二聚体2.3 mg/L，脑钠肽(BNP)45 pg/mL，磁共振胰胆管成像(MRCP)示胆囊结石、胆总管结石，心电图示异位心率、ST-T改变。临床诊断：胆囊结石；胆总管结石伴胆管炎；梗阻性黄疸；急性胰腺炎；高血压病Ⅱ级；房颤。

患者入科后给予一级护理，包括禁食、补液、抑酶、止痛、吸氧，停用华法林，改用低分子量肝素钙注射液。11月11日在全麻下行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)+腹腔镜胆囊切除术(LC)，术后留置鼻胆管、腹腔引流管、尿管各一根，心电监护显示房颤心率100次/min，收缩压/舒张压154/101 mm Hg，遵医嘱补液抗炎，控制心率。术后第1天下床如厕发生一过性晕厥，2 min后意识转清，医护人员床边查看，伸舌居中，血糖4.5 mmol/L。术后第2天再次晕厥，呼之不应，立即扩容升压，兴奋呼吸，请心脏科会诊，床边心电图示前壁心肌梗死、ST段抬高，查血：INR 0.9、D-二聚体6.62 mg/L、凝血酶原时间(PT)21.7 s、BNP 1300 pg/mL，立即调节输液滴速40滴/min。多巴胺静脉泵入，抗凝治疗，积极准备PCI治疗，安全转运。PCI术后回室心脏造影报告示前降支梗阻。心内科专科护士床边会诊，现场评估指导。患者绝对卧床休息，持续3 L/min流量吸氧，收缩压维持100 mm Hg以上，补液速度40滴/min，护士做好穿刺部位、尿量的观察以及心律失常等并发症的观察，床边备好除颤仪。11月15日拔除鼻胆管，进低脂流质饮食。11月18日做腹部B超，拔除腹腔引流管，进低脂半流质饮食。11月30日患者病情平稳，各项指标正常，予以出院。

2 护理

2.1 突发心肌梗死循环管理

患者发生急性心肌梗死，消化专科护士遵医嘱给予扩容升压，首先评估患者年龄、心肺功能、平时血压控制值、房颤病史、脑梗病史。根据评估内容设定复苏血压值，设置合理的报警限，明确医疗目标要求和患者基础情况，确保有效组织灌注。请心内科专科护士床边会诊，设定目标血压(收缩压/舒张压)：100/65 mm Hg、维持血压：130～140/65～85 mm Hg。开放静脉通路，根据目前血压72/51 mm Hg，调节补液速度为80～100滴/min，快速扩容，密切观察生命体征波动情况，当收缩压为90～100 mm Hg、平均动脉压为60～80 mm Hg时，将补液速度减至40滴/min，控制补液量，尿量≥30 mL/h。床边备好抢救药品器材，积极准备急诊PCI。询问患者不适主诉，做好基础护理。

2.2 PCI术后循环管理

以患者为中心，实施“转科不转床”。患者PCI术后回消化科，进行MDT床边配合护理，心内科专科护士每天床边查房并进行现场指导，密切观察生命体征变化，对于稳定的、暂不可改变的指标间隔30 min观察1次，对重要的指标加强监测。确保收缩压维持在100～130 mm Hg，观察心电图心律及ST段变化，观察呼吸节律、频率的变化，使血氧饱和度维持在98%以上，并注意患者有无发热表现。嘱患者卧床休息降低心肌耗氧量。护士调节补液速度40滴/min，记录24 h出入量，加强对并发症的观察，加强对穿刺侧肢体的观察并给予患者活动指导，床边备好除颤仪。PCI术后患者血压趋于正常，无心衰、肾衰、脑出血等并发症发生。

2.3 营养管理

患者入院BMI 28.3 kg/m2，属于肥胖，但是白蛋白偏低，且患者为老年心梗PCI术后，所以选择MNA进行营养风险筛查，得分21分。针对于这类特殊肥胖营养不良者，通过组建营养MDT团队，由消化科医疗组、药师、营养师、营养专科护士、消化专科护士、心内科专科护士共同探讨并拟定营养方案，使用营养计算尺计算所需能量，总热量1 750 kcal、糖262.5 g、脂肪 38.9 g、蛋白质87.5 g，并制定食物量化模型，对患者及家属进行宣教，使其更加直观地知晓饮食原则。本例患者术后3 d进食由营养食堂配比的流质饮食套餐，术后5 d进食泥糊饮食套餐，出院前1 d进食由营养专科护士、消化专科护士、心内科专科护士共同制定地中海个性化营养食谱。患者出院时白蛋白40.3 g/L，BMI 26.9 kg/m2。

2.4 PCI术后运动管理

护士是保证加速康复外科(ERAS)围手术期管理措施落实的重要力量。ERAS理念要求术后患者早期下床活动。该患者为老年患者，有脑梗病史，左侧肢体肌力3级，携带Ⅰ类导管。为保证患者下床活动的安全，由心脏康复师全程陪同进行步行试验。心脏康复师协助患者穿戴移动医疗设备，患者在心脏康复师现场指导和手机心脏步行试验APP监测下进行下床活动，心脏康复师可以通过手机直观监测心率、心律、呼吸、血压，活动结束后使用Borg主观疲劳程度量表对患者进行评测。患者住院期间未发生深静脉血栓、跌倒、非计划性拔管等并发症。

3 讨论

ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成，进而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征[7]。PCI属于治疗心肌梗死再灌注方式中较为重要的一种[8]。本例老年患者双镜术后第1天发生晕厥，持续时间约2 min，但是医生和护士在经过一系列的监测检查后并没有发现异常，术后第2天患者再次发生晕厥，接受急诊PCI治疗。临床工作者在治疗和护理过程中需要考虑到患者的心脏病史和华法林停用天数，熟知这类患者INR的正常值范围，以及如何在临床工作中将患者视为整体。

在MDT团队的良好配合下，该例老年患者接受了循环管理、营养管理、心脏康复、运动指导、饮食指导等多学科的专业指导监督，实施了针对性、个性化的护理，患者在高质量的护理团队的共同努力下快速康复出院。术后督导患者养成良好的生活习惯，提高了患者自我管理能力。

综上所述，MDT护理干预能够提高老年术后发生并发症患者的治疗效果，但促进术后康复，值得借鉴。由于本案例所需干预的护理要点较多，MDT护理干预时间较短且参与干预的专科护士较多，所需人力资源成本较高，因此有待深入研究，以进一步规范多学科团队协作护理模式。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。