颅脑手术患者术中静脉输液不畅的综合因素分析

黄 珊, 罗小平, 文 娟

(中山大学附属中山医院 广东省中山市人民医院 1. 手术麻醉科; 2. 综合科, 广东 中山, 528403)

颅脑手术属于常见的外科手术之一，近年来随着医疗技术的不断成熟，颅脑手术成功率有所提高[1-2]，但术中、术后并发症仍相对常见。静脉输液是颅脑手术术中最常见的护理操作，对于抢救和治疗具有重要的作用[3]。静脉治疗不仅仅是一项单一的护理操作，还涉及到护理、临床医学、药学、感染、营养、放射、生理等多个学科[4]。所以维持手术患者术中静脉通道的通畅是保证手术顺利的前提，特别是一些手术时间长、出血较多、术中突发抢救的手术。本文通过回顾20例下肢静脉输液不畅的颅脑手术患者的病例资料，分析综合性因素分析，探讨导致颅脑手术静脉输液不畅的主要原因并采取预防性措施进行改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取手术麻醉科2019年1月—8月发生静脉输液不畅的颅脑手术患者共20例。本组20例颅脑手术患者均为急诊外伤入手术室，病情危重，全身多处擦伤，紧急情况下选取下肢踝部内侧大隐静脉留置16 G静脉留置针用于麻醉和术中输液。且刚开始建立静脉通道时输液十分顺畅，但随着手术时间的延长和各种药物的输注，患者下肢静脉输液逐渐出现不畅，甚至完全不滴。本组20例患者既往无其他疾病史，无过敏史，均在全身麻醉下行颅脑手术。

1.2 方法

对20例颅脑手术患者静脉输液不畅后的处理措施和结果进行回顾性分析，总结主要原因，并以此为依据提出改进措施，并在2019年9月—12月对所有颅脑手术患者实施改进措施进行补液，观察改进后颅脑手术患者(排除有过敏史、原发的血管相关性病变、术中因管道折叠或扭曲或受压而导致静脉通道不畅的患者)术中静脉通道情况。

输液不畅的判定标准[5]：①液体不滴；②当调节器开为最大时，滴数<20滴/min；③捏输液管下端时可见回血。

2 结果

2.1 静脉输液不畅处理措施和结果

20例患者出现下肢静脉输液不畅现象时，在排除静脉输液管道折叠、扭曲、受压等外在因素情况下，进行逐项检查处理。首先，巡回护士用10 mL注射器在三通的一侧通道回抽血液，检查患者血管内的留置针前端是否被堵塞，检查结果显示，20例患者回抽均有回血，但静脉通道却不通畅。之后，麻醉医生停止输注刺激性强、浓度高的药物，观察患者输液情况，5 min后有3例患者静脉通道逐渐恢复通畅，但仍有17例患者静脉通道不畅。巡回护士继续采取措施，升高室温，给患者下肢保暖，特别是留置针的静脉处，给予患者输液加温，10 min后有5例患者静脉通道逐渐恢复通畅，但仍有12例患者静脉通道不畅。巡回护士分别在12例患者的另外一侧下肢重新留置16 G静脉留置针，更换输液通道，刚开始通道十分通畅，5 min后12例患者均再次逐渐出现静脉通道输液不畅的情况，最后甚至观测到茂菲氏管内液体完全不滴。巡回护士再次更换输液通道，改为上肢静脉输液，12例患者静脉通道立刻通畅，且继续输入高浓度、高刺激性药物，直至手术结束12例患者均未再出现静脉通道不畅的情况。

2.2 提出改进措施并观察改进结果

2.2.1 改进措施： ⑴静脉通道的选择：2019年9月—12月所有颅脑手术患者均采取上肢静脉和锁骨下静脉2条静脉通道进行补液。⑵防止患者术中低体温：①设定适宜的环境温度，环境温度维持在21～25 ℃，并根据手术不同时段及时调节温度；②注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露；③使用加温设备，可采用充气式加温仪等加温设备；④用于静脉输注及体腔冲洗的液体宜给予加温至37 ℃。⑶高渗、高浓度、高刺激性药物通过中心静脉通道输注，避免其在外周静脉停留过长时间。⑷若患者不宜留置上肢静脉通道时，加强对下肢肌肉的按摩，避免双下肢长期受压，并适当抬高肢体，以利于静脉回流[6-7]。

2.2.2 结果： 2019年9月—12月纳入的所有颅脑手术患者采取以上预防性的干预措施，均未出现静脉通道不畅情况。

3 讨论

静脉输液是药物治疗的常用途径，是临床护理的基本操作技能之一[8]。静脉输液不畅术中较为常见，通常是因为管道的折叠、受压、扭曲或者输液瓶(袋)位置过低等因素造成，经过简单处理一般可以迅速恢复通畅。而手术患者输液有其自身特点及安全隐患，包括循环血容量相对或绝对不足、留置针及输液部位选用不当、药物不良反应观察困难等[9]。本研究对改进措施实施前20例患者进行综合分析，并对其实施改进措施，实施后患者静脉通道恢复通畅。

下肢静脉的解剖结构特征是导致颅脑手术患者静脉输液不畅的最主要因素。四肢血液运动主要依赖肢体肌肉收缩时对静脉结构间歇性的压力，即所谓的“肌肉泵”。静脉具有瓣膜结构，使血流只朝着一个方向即心脏流动，并防止了静脉血流成柱而产生的完全流体静压效果对静脉巡回远侧部的影响[10]。从解剖结构上看，下肢静脉瓣膜较上肢多，血液回流较上肢慢，且静脉血液的回流主要依靠小腿肌肉的舒缩功能，患者在全身麻醉下处于被动体位，更加重了血液在下肢的滞留。同时，连续使用下肢静脉输液，造成局部静脉内膜损伤致使血小板聚集、黏附于受损内膜处，最终形成血栓[11]。再者，术中机体处于应激状态，会造成血管内皮的受损，使得血小板大量聚集，并释放大量血小板活化物质，增加血液黏度，这些都会影响血液的回流和通畅度，进而容易出现补液不畅的现象。

患者术中低体温是导致下肢静脉补液不畅的另一主要因素。术中低体温易导致患者发生血小板功能障碍，使凝血功能受到影响。低体温还可导致患者心输出量下降，使其机体内儿茶酚胺的含量不断增加，血液黏液和外周血管阻力大量增加，从而增加了患者的心脏负担[12]。同时，患者下肢静脉在低体温下极容易发生血管痉挛，进一步影响补液的通畅，且患者血管痉挛后需要较长时间才能恢复，在一些情况紧急的颅脑手术中严重影响了术中药物的输注，甚至错失抢救时机。

药物因素也是导致下肢静脉补液不畅的原因。药物渗透压越高，停留在血管内的时间越长，对静脉的刺激越大[13]，高浓度、高刺激性药物易导致下肢静脉痉挛，从而引起静脉通道不畅，影响术中给药。

有研究[14]指出，中度反复运动能使肌肉血流量增加至静息时的10倍，而中重度的反复运动可使肌肉血流量增加至休息时的12倍。但若在停止运动后即刻进行中重度运动可使血流量分别增加至静息时的18～30倍。若患者因特殊原因只能采取下肢静脉通道时，也一定要建立2条或2条以上的补液通道。术中也应注意患者体位的舒适，避免双下肢长期受压[15]，同时应配合下肢肌肉的按摩，防止静脉痉挛，被动地促进下肢静脉血液的回流。

在颅脑手术过程中，巡回护士会为了操作方便习惯性地采取留置下肢静脉留置针，可能忽略了下肢静脉的特殊解剖结构和穿刺的许多不利因素。再加上颅脑手术患者一般手术时间比较长，术中输液比较多，巡回护士又容易缺乏对手术患者的保暖意识，患者术中容易出现低体温，导致下肢静脉痉挛，引起静脉通道不畅，从而影响患者术中给药，不利手术的顺利进行。

下肢静脉的解剖结构、患者术中低体温以及高浓度或高刺激性药物的刺激而导致的血管痉挛是影响手术患者下肢静脉通道不畅的三大主要因素，三者相互作用、相互影响。虽然巡回护士无法对高浓度、高刺激性药物的输注进行干预，但可以从静脉通道位置和输注途径的选择以及预防患者术中低体温两方面对患者进行人性化护理，保证手术的顺利进行，提高护理工作及服务质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。