应用完全植入式静脉输液港患者的医护一体化管理

孔贺芳, 雷 艳, 陈 莎, 庞 星, 吴画梦

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 肿瘤中心, 湖北 武汉, 430022))

医护一体化模式是医护之间一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自的行为和职责范围，保护双方的利益，有共同实现的目标；同时，医护之间合理分工、密切联系、信息交换、共同协作[1]。完全植入式静脉输液港(TIVAP)是一种完全植入的血管通道系统，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成[2]，是患者接受各种输液治疗的有效途径。相较于经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)，TIVAP更加安全、方便、美观，舒适度也更高[3]，被越来越多的患者所接受，最常用于肿瘤患者中[4]。医院从2017年6月开始采用静脉治疗专科护士与医生协作的模式开展TIVAP植入术。本文回顾了在医护一体化管理模式下进行TIVAP植入术的236例患者的临床资料，分析围手术期并发症及远期并发症的发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月—2019年12月完成TIVAP植入术的患者236例，患者均在医院门诊输液港操作间完成TIVAP植入术，均签署知情同意书。纳入标准：凝血功能正常，血小板计数≥80×109/L；意识清楚。排除标准：发热(体温>37.2 ℃)；存在输液港置入相关禁忌症，包括任何确诊或疑似感染、菌血症或脓血症；确定或怀疑对输液港材料有过敏的患者；穿刺部位及胸部曾经放射治疗或存在畸形；有已知静脉血栓或有静脉血栓形成迹象；穿刺导管路径静脉经过血管外科手术部位；安装心脏起搏器或曾做过心脏外科手术的患者等。

共纳入患者236例，其中男91例，女145例；年龄26～71岁，平均(50.50± 19.14)岁；疾病种类：乳腺癌39例，脑胶质瘤2例，鼻咽癌9例，肺癌24例，食道癌2例，胃癌25例，结直肠癌56例，肝癌7例，宫颈癌28例，卵巢癌19例，骨软组织肉瘤14例，淋巴瘤11例；穿刺血管：左颈内静脉28例，右颈内静208例；胸片位置：T671例，T7143例，T822例。

1.2 方法

1.2.1 材料与仪器： TIVAP植入术中使用的导管均为贝朗植入式静脉输液港，监护仪为GE B20型号监护仪，B超为GE便携式彩超仪。所有患者TIVAP植入术均在输液港操作间内完成，均采用B超引导下穿刺，术中同步心电定位判定导管放置长度。

1.2.2 操作方法： 由静脉治疗专科护士与医生协作，按静脉治疗行业规范的标准化操作规程执行。操作步骤：①操作前准备：责任护士在静脉治疗信息化管理系统中提交TIVAP植入申请，静脉治疗专科护士评估申请置入输液港患者并签署知情同意书。②置入过程：静脉治疗专科护士协助患者取去枕仰卧位，头偏向置管对侧，用记号笔标记穿刺点和囊袋的位置，穿刺点为锁骨头、胸骨头和锁骨三角区顶部，然后测量从标记处沿静脉走向至右胸锁关节的长度，依据置管侧及患者身高加6～7 cm为预测长度。囊袋位于锁骨下两横指锁骨中线处。常规消毒、铺巾后，在B超引导下严格按操作常规行颈内静脉穿刺，沿皮肤纹理切开约1 cm的切口，充分扩皮后通过引导钢丝置入扩张鞘，通过扩张鞘植入输液港导管。导管置入成功后，进行心电定位确定导管最终置入长度，分别记录和打印出现特异性“Q”波和最终留置长度的心电图变化。然后协助医生制作囊袋，建立皮下隧道，完成导管和港座的连接后缝合。之后患者至放射科行胸部正位X摄片，由影像科医生进行导管头端位置判断，静脉治疗专科护士再次观察和记录导管走行和头端位置。③术后指导：对患者进行相应的指导，在静脉治疗信息化管理系统中建立患者的电子档案。④术后随访：静脉治疗专科护士根据电子档案进行定期随访并记录，如有任何异常，联系医生给予相应的处理。

2 结果

236例患者穿刺血管均为颈内静脉，其中左侧28例，右侧208例；一次性穿刺成功228(96.61%)例，穿刺误伤动脉1例，术后胸片定位导管尖端位于上腔静脉下1/3达100.00%。术后切口延迟愈合4例，其中1例为切口缝线裂开，1例切口感染，2例为术后切口內少量积血及渗出液，愈合缓慢。围手术期并发症发生率为2.1%(5/236)，远期并发症发生率1.3%(3/236)，其中堵管1例，港体周围皮肤过敏1例，港体部位皮肤破溃造成港体暴露1例，无导管相关性感染、血栓、港体翻转等的发生。

3 讨论

TIVAP完全埋入皮下，待伤口愈合后，体外不存在遗留物，能保证患者自我形象的完整，且对其治疗间歇的日常工作和生活影响较小[5]。目前，国内TIVAP 植入术通常由外科医生在手术室内进行操作，也可在进行原发病手术的同时进行植入[6]。由于临床资源相对有限，故临床TIVAP的使用多局限于乳腺癌患者。近年来肿瘤发病率不断上升，临床对TIVAP的需求增多[7]，部分肿瘤患者由于申请植入流程复杂或者无法及时进行TIVAP植入而选择放弃。本研究中乳腺癌患者的占比较低，可能与部分患者手术同时即已完成TIVAP的植入有关。

医护一体化模式不同于传统的医疗和护理工作相分离的诊疗模式[8]，采用医护全程共同参与、共同决策、共同管理，充分利用静脉治疗专科护士的优势，参与并协助医生完成术前评估、术前准备、术中配合、术后随访及并发症的处理，在减轻了医生的负担、提高临床工作效率的同时，也可以帮助静脉治疗专科护士对TIVAP有更深入、更直观的了解，便于后期并发症的观察和预防工作的进行。此模式让医护从不同的专业领域和不同角度保证服务的全面性，增进了医护患的有效沟通，保证高效、高质量的满足患者的需求。

TIVAP术后拍片确定导管尖端位置存在术后需重新拆开并调整导管尖端位置的可能，增加了患者感染的风险，即便是术中数字减影血管造影技术(DSA)下操作也会增加患者的经济负担[9-10]。此外，导管位置过浅或者过深均易增加留置期间并发症的发生风险[11]。术中心电图导联(ECG)定位能很好地解决这一问题，其安全性及有效性已经得到验证[12-13]。静脉治疗专科护士具备有丰富的超声引导下静脉穿刺和术中ECG定位的经验。本研究236例患者中228例患者均一次性穿刺成功，有1例误伤动脉，经及时处理后更换至对侧重新穿刺成功。通过术中EKG定位，导管尖端位于上腔静脉下1/3达100.00%，其中导管实际留置长度与预测长度一致的占42.80%(101/236)，还有57.20%(135/236)的患者其留置长度与预测有不同程度的增减，差异最大者有5cm。术后2例患者切口內少量积血及渗出液，愈合缓慢，但未出现发热等感染征象及体征，给予推迟切口拆线1周后愈合。1例患者在使用过程中发生堵管，医生经检查排除血栓形成后，静脉治疗专科护士予以尿激酶处理后导管再通。1例患者出现港体部位皮肤破溃造成港体暴露，经重建囊袋后港体正常使用。

TIVAP维护周期较长，治疗间歇期只需每月冲洗导管1次即可，且体外无遗留物，无法观察，因此部分患者出院期间可能会担心其功能状态是否正常。医护一体化模式下的延续性护理由医生、护士、患者共同参与，服务内容包括微信群、健康教育手册、微信公众号预约维护、电话随访等。静脉治疗专科护士负责提供专业的解答和指导，以便能够及时、准确发现和判断并发症的发生。同时，借助静脉治疗信息化管理系统，护士可以准确查找和了解患者的各项信息，可以更准确、更专业地提供康复指导。本研究中1例患者在使用TIVAP过程中出现港体周围皮肤严重过敏，出院后每日通过微信发送照片反馈愈合情况，护士指导患者前往当地医院更换敷料，再次行港体穿刺时指导更换无损伤针固定方式，之后未再出现皮肤过敏情况。

TIVAP的应用简化和加速了患者的整个治疗过程，尤其对于肿瘤患者，一定程度上降低了患者治疗过程中的不适和痛苦，提高了患者治疗间歇期的生活质量。但是一项新技术的应用从尝试到成熟需要长时间的积累，医护一体化模式的应用能够在保障患者安全的同时满足患者的需求，给患者提供更有效、更全面、更专业的医疗服务。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。