经皮内镜减压术治疗腰椎管狭窄症临床应用进展

蒋强，丁宇

(1.安徽医科大学第五临床医学院 解放军总医院中医医学部骨伤科；2.解放军总医院中医医学部骨伤科，北京 100048)

近年来，随着经皮脊柱内镜技术及手术器械的显著进步，该技术在腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)的治疗中也取得了良好应用。但在实际临床工作中，对于不同病理类型的狭窄，减压范围亦不同，需根据具体的狭窄部位，选择合适的手术入路方式。本文通过对各类型LSS患者行内镜减压范围的不同、手术入路方式的不同，进行如下综述。

1 空气介质内镜操作

该技术以后路显微内窥镜下腰椎间盘突出髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)为代表。1997年Foley等[1]首次提出MED技术治疗腰椎间盘突出症，将传统后路腰椎间盘手术微创化及内视化。相对于传统椎板开窗术，MED的优势在于椎旁肌肉损伤少，特别是骶棘肌。开放手术对唯一支配骶棘肌的神经损伤是不可逆的，而MED在解剖上避免了损伤该神经，同时出血量少、切口小、恢复快，对硬膜及神经根过度牵拉损伤的发生率较低[2]。MED主要缺点在于其学习曲线较陡峭，由于空气介质，术中出血较多，造成视野清晰度不佳[3]。而水介质下的脊柱内镜出现和应用，避免了术中视野不清晰、术中出血多、操作困难等MED技术的短板。

2 水介质内镜操作

2.1 侧方入路应用椎间孔镜减压

2.1.1 侧路椎间孔镜的临床应用及腰椎管减压手术方式

1972年Kambin等[4]提出了由下位椎体上缘、出口根内缘及硬膜囊外缘组成的“安全三角”理论，称为“Kambin”三角。1997年Yeung[5]基于“Kambin”三角，研制出同轴脊柱内镜操作系统(Yeung Endoscopic Spine System, YESS)，首次提出YESS技术。该技术使用内镜通过“Kambin”三角，经过椎间孔到达椎间盘内，由内到外的方式摘除盘内间盘组织，间接解除突出物对神经根的压迫，对极外侧腰椎间盘突出症、包容性腰椎间盘突出症手术效果显著，但对需要直接减压的椎管狭窄疗效欠佳[6]。2002年，Hoogland等[7]对YESS技术进一步改良，在YESS技术的基础上，首次提出THESYS系统，TESSYS技术使用逐级钻孔器磨除部分上关节突，扩大椎间孔，从而使内镜能经椎间孔到达椎管内，取出突出的椎间盘组织，进行直接椎管、神经根减压。相对于YESS技术，TESSYS技术的优势在于可以对椎管、神经根进行探查，直接进行椎管减压[8]，减压范围更大，减压更彻底；更重要的是，结合高速磨钻等手术器械的研发，使经皮脊柱内镜对骨性椎管狭窄的减压成为了可能。相对于传统开放手术，经椎间孔入路椎管减压具有手术切口小、软组织损伤较少、住院时间短、术中出血少、术后恢复快及术后感染率明显降低等优点；但同时，在穿刺及椎间孔成形过程中，需X线透视，增加了医患双方放射暴露的风险。术中行椎间孔扩大成形等过程中，需使用环锯、套管等器械“盲视”下操作，易造成手术区域神经根的机械性损伤。术中视野暴露不充分，没有足够的操作空间判断减压程度，易造成突出间盘组织的残留，侧隐窝狭窄部仍压迫神经根，减压不充分，术后患者根性痛未能有效缓解，需行二次手术等缺陷。但随着技术的不断改良，以上缺陷正不断完善。

2.1.2 侧路椎间孔镜减压术临床应用及适应症拓展

在TESSYS技术的基础上，国内外均有进一步的改良，国外Ahn等[9]对33例椎间孔狭窄的LSS患者行改良后TESSYS技术，工作套管定位于椎间孔外，上关节突头外侧开始减压，磨除部分上关节突，逐步至椎间孔内减压，摘除、清理致压组织，使神经根、硬膜囊自主搏动。术后随访2年，按照MacNab标准临床疗效评估，优良率达81.8%，症状改善率达93.9%，他们认为，改良后的术式可使椎间孔区减压范围更全面，但同时学习曲线也更陡峭，对髂嵴较高的L5-S1节段操作较困难[10]。

国内代表性的是白一冰等[11]提出的“BEIS”技术(Broad easy and immediate surgery)。相比于TESSYS技术，BEIS技术加大了套管的头倾及外展角度，磨除部分关节突关节，沿着上关节突腹侧至下位椎体后上缘，甚至将工作区域至椎管内，切除肥厚黄韧带及椎体后缘增生骨赘，依次对神经根腹侧及背侧进行松解减压，减压范围更大、更充分，实现了神经根周围的全面减压，但局限性在于，对中央管狭窄的减压效果较差，对于高髂嵴的L5-S1节段操作困难[12]。周跃等[13]对21例L5-S1神经根管狭窄症患者行侧路椎间孔成形术减压，定位针定位在S1上关节突尖端前下缘，而后进行减压操作，其优良率达85.7%。该方式的关键在于经皮穿刺点的选择，为避免髂嵴及L5横突阻碍穿刺，选择穿刺点不能太偏外侧；同时为了使工作套管容易进入椎管，使神经根充分显露，也不可太靠近内侧，认为最佳穿刺点的选择是棘突中线旁开12-14 cm。Zhang等[14]通过增加穿刺针头倾角度，减少了穿刺点到棘突距离，尽可能地保留了上关节突腹侧，该方式对椎间孔合并侧隐窝狭窄有较好的适应证，但不适用于重度中央椎管狭窄。

2.2 后方入路(经椎板间)减压

2.2.1 后路的产生及发展

传统开放椎板开窗减压融合术是既往常用的手术方式[15]，对后柱骨性结构、韧带存在过多损伤，易造成术后医源性脊柱不稳等缺陷[16]；同时，面对侧路内镜的适应证较窄问题，韩国Choi等[17]率先提出内镜下经椎板间入路，将后路椎板开窗减压和经皮内镜技术优势结合。Choi的方法是，将导丝放置于穿刺针内，再逐步在导丝引导下，放置扩张套管进入椎管，同时注入生理盐水增大压力，将硬膜囊和神经根挤开，然后放置内镜进行硬膜囊和神经根周围减压。

2.2.2 经后路椎板间内镜技术治疗LSS

德国Ruetten等[18]在Choi技术的基础上进一步改良，提出“全内镜”概念。与Choi技术相比，全内镜的不同是，在进入椎管之前先放置内镜，在内镜直视下将工作套管放置椎管中，更有效地避免了盲视下对硬膜囊和神经根的损伤，操作更安全可靠。付瑶等[19]通过对25例侧隐窝狭窄的LSS患者经后路椎板间行全内镜侧隐窝减压，优良率达96%。李振宙等[20]通过对 96 例侧隐窝狭窄LSS患者行经椎板间入路手术，磨除部分下关节突内侧缘及上位椎板下缘，保留黄韧带，达到椎间孔及侧隐窝减压，随访1年优良率达90. 6%，仅3.5%的患者复发。Komp等[21]对160例中央管狭窄LSS患者进行减压，80例行全内镜椎板间后入路开窗减压、80例行显微镜下椎板开窗减压，随访2年，72%患者腰腿痛症状完全消失，21.2 %患者基本消失或偶尔疼痛，6.8%疼痛改善效果不佳；内镜组术后并发症5%少于显微镜组(5% vs 12.5%)，手术时间也明显缩短，住院时间更短、术后并发症更少，且临床疗效无显著差异。Siepe等[22]在进行同侧神经根腹侧减压同时，对于伴有对侧狭窄的情况，可通过磨除棘突根部部分骨质，使工作套管突破黄韧带，沿硬膜囊背侧，可进入对侧椎管，进一步完成对侧减压，命名为“Over-the-top”技术。

国内也提出了不同的后路的微创内镜技术。丁宇等[23]提出双管大通道椎板间内镜术(TUBE IN TUBE)，其原理就是MED与水介质、内镜优势结合。该技术先以神经探子定位椎板间隙外侧角，逐步放置导向扩张器、舌形细套管，将舌形细套管斜面与小关节内侧缘紧贴。使用环锯将关节突内侧增生骨质和部分黄韧带除去，套管在透视下伸至椎间孔内口。同时也可用于对侧的减压，从黄韧带间隙进入对侧，同样方式逐步达对侧椎间孔内口及椎间隙后缘，后连接水介质、放置内镜，实现单侧入路双侧减压。相比于MED，TUBE IN TUBE技术的特点是：在水介质下，术中视野清晰、出血少，利用管中管达到操作更灵活、减压范围更大的优势，对于重症LSS更有优势。但相比于常规内镜，大通道存在创伤较大，学习曲线较为陡峭等问题。

随着技术的不断进步和创新，针对中央型及重度LSS，临床上亦可采用精准定位全内镜减压术式[24]。该术式的关键在于精准定位垂直下关节突进入，达椎板间隙上位椎板缘向外侧移行部，在导丝引导下依次置入逐级扩张管后，放置工作套管至椎板及关节突背侧；在内镜下使用骨刀等器械，进行骨性椎板开窗，依次对上位椎板下缘、下关节突内侧缘及上关节突侧隐窝部位行扇形减压开窗，达棘突根部，此过程中，完成上位椎板下黄韧带止点、椎间孔区、侧隐窝及下位椎板上缘区域减压；骨性开窗后，咬除增生黄韧带，高速磨钻磨除神经根腹侧增生骨质，对于有间盘突出的患者，使用髓核钳摘除突出间盘。探查行走神经根周围，使用动力器械对可能造成下位椎板上缘及侧隐窝致压的上关节突骨质进行处理，保证充分减压，直至镜下观察神经及硬膜囊恢复自主搏动。对于对侧也有狭窄的患者，亦可应用“over-the-top”技术，将工作套管从棘突根部沿硬膜囊背侧至对侧椎管，咬除增生的黄韧带，可减压至对侧关节突内侧及侧隐窝。该技术的优势在于，重视下关节突减压成形和间盘平面椎管减压，使镜下减压更充分彻底；因下关节突更靠近椎管且较坚硬，下关节突增生内聚更易造成椎管狭窄；同样，椎间盘退变是椎管狭窄的主要启动因素。而同时，全内镜手术减压范围接近开放椎板减压手术，使微创内镜和开放手术结合，且尽可能避免了开放手术对椎旁肌、骶棘肌等软组织的破坏；内镜下精准定位保留大部分小关节，可有效防止术后医源性脊柱不稳；且术中水介质冲洗，保证手术过程视野清晰，可减少术后感染率。总之，精准定位全内镜减压术式的提出，是开放手术内镜化的发展缩影，可能是未来微创内镜发展的方向。

2.3 侧路和后路联合入路

蒋毅等[25]对13例侧隐窝狭窄合并椎间孔区狭窄或中央管狭窄的患者进行经侧路椎间孔入路和后路椎板间入路联合内镜下减压。先行侧路椎间孔入路，咬除部分钙化纤维环及增生肥厚的黄韧带，使神经根显露，探查神经根周围致压物并清理；再行后路椎板间入路，定位穿刺至椎板间隙外缘黄韧带，通过已在侧路放置的内镜的辅助下，可观察到黄韧带塌陷后，穿过黄韧带至神经根背侧，咬除增生肥厚的黄韧带，并对上关节突内侧进行必要减压，磨除增生的骨性物质。侧路和后路交替探查神经根，可确保神经根周围彻底减压。术后随访患者腰部及下肢疼痛 VAS 评分、 ODI末次随访时均较术前明显改善，优良率为76.9%。该方式可对椎间孔区合并中央管狭窄的患者有较好的适应证，相比于单一的侧路椎间孔入路，减少了工作盲区，在尽可能保留小关节的同时，增大了减压范围；但联合入路的手术时间较长，应用适应证较窄。徐广春等[26]对41例以侧隐窝狭窄为主的混合型腰椎管狭窄症患者行内镜下后路椎板间联合侧路椎间孔入路手术：首先行后路进入椎管，对增生肥厚的黄韧带及增生的上、下关节突减压；再行侧方椎间孔入路对神经根腹侧及外侧进行减压，术后随访NRS评分、ODI指数及JOA评分均得到明显改善。

3 内镜辅助下减压、融合

对于腰椎管狭窄症伴有滑脱、单节段不稳的患者，单纯减压往往临床效果不佳。有研究表明，对于伴有I度滑脱可只行单纯的内镜下减压；对于伴有II度以内滑脱，应在减压的基础上进行节段融合固定，加强脊柱稳定性。近年来，微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)在国内研究较多，该术式虽创伤较小，但仍需对一侧关节突关节进行切除，且手术视野较小，术者操作时易遮挡，既不利于助手的辅助，也不利于推广。而随着内镜技术的发展，使开放手术内镜化成为了可能。丁宇等[27]提出经皮内镜辅助经椎间孔腰椎椎体间融合(内镜辅助改良TLIF术式)，该术式在TESSYS技术下完成椎间孔区的减压后，在内镜直视下进行椎间隙显露、摘除髓核及处理终板，并植入1枚自膨胀椎间融合器和植骨块。期间仅切除小部关节突关节，且保留了后纵韧带复合体的完整性；该术式联合单侧椎弓根钉棒或双侧关节突关节螺钉固定，均可达到融合所需的节段稳定性。与TLIF及MIS-TILF相比，该术式对关节突关节破坏较小，对脊柱解剖稳定性的无显著影响，且创伤更小、术后恢复更快。但同时，由于在内镜下视野主要针对致压靶点精准定位，很难对整个节段进行观察及重建。因此，对于峡部裂所致的滑脱以及II度以上滑脱，不建议使用该术式。该术式主要用于治疗腰椎管狭窄症伴单节段不稳及II度以内滑脱。

4 总结

总之，相对于传统开放椎板开窗减压及显微椎板开窗减压，经皮脊柱内镜具有创伤小、出血少、住院时间短，对骨性结构、肌肉韧带破坏少等优点[28]，不同内镜入路的出现及技术不断改善，使内镜下减压在极大多数病理类型的LSS成为了可能。同时，不同入路方式各有优缺点。因此，临床应推荐个体化治疗，以确保手术的疗效。此外，经皮脊柱内镜迅速发展的同时，也伴随着质疑和欠缺，还需要大量临床证据、多中心研究验证；相信随着经皮内镜的不断改善及规范化，该技术会得到普及。