脑卒中后瘫痪患者症状性深静脉血栓形成的危险因素分析

黄金山 胡才友 张 为 付 棉 梁 梅

随着老年化社会的到来以及越来越高的高血压、高血糖、高血脂等常见心脑血管疾病患病率，脑卒中的发病率也越来越高，且越来越年轻化[1]。脑卒中已成为死亡的首位病因，深静脉血栓形成特别是下肢深静脉血栓(LDVT)形成是脑卒中的常见并发症，34%～58%的DVT患者合并肺栓塞[2]。肺栓塞是下肢深静脉血栓常见的并发症[3]，具有较高的致残率及致死率[4]，从而间接增加了卒中的病死率，国外研究表明早期急性脑卒中相关的DVT是3个月死亡率的独立危险因素[5]。因此，明确脑卒中后深静脉血栓形成的危险因素有利于早期诊断、制定合理的治疗方案，从而降低患者的致残率及病死率。本研究通过回顾性分析，探讨脑卒中后瘫痪患者深静脉血栓形成的危险因素，为临床制定治疗方案提供依据。

1.资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:脑卒中的诊断均符合1996年版《各类脑血管病诊断要点》,且经头颅CT或MRI证实;DVT诊断符合2017年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成的诊断标准[6],且经静脉造影和(或)超声证实；除外瘤卒中、脑静脉系统血栓、既往有下肢深静脉血栓病史者。

1.2 一般资料 2018年1月至12月共收治3203例脑卒中并瘫痪患者,并发症状性DVT 78例，男性53例，女性25例，年龄48～84岁，中位年龄为66.0岁，其中脑梗死44例(构成比56.41%),脑出血34例(构成比43.59%)。随机选择同期住院的非DVT脑卒中患者109例为对照组，男性73例，女性36例，年龄40～81岁，中位年龄66.0岁，其中脑梗死患者61例，脑出血48例。两组年龄、性别分布无统计学差异，具有可比性。

1.3 研究方法 统计DVT发生率、性别、年龄、意识状态、发生部位、肢体瘫痪程度、左心室射血分数情况；脑卒中后症状性深静脉血栓患者合并其他疾病的情况；所有受检者入院次日清晨空腹抽血,进行同型半胱氨酸(homocysteic acid,Hcy)、血脂及其他常规检测。

2.结果

2.1 脑卒中后症状性DVT的发生率情况 症状性DVT发生率为2.44%(78/3203)。其中脑梗死患者44例(56.41%)，脑出血患者34例(43.59%)；男性患者53例(67.9%)，女性患者25例(32.1%)。

2.2 DVT的发病部位 78例症状性深静脉血栓形成的脑卒中患者均为瘫痪肢体发生深静脉血栓，且下肢深静脉血栓(75例)发生率更高(96.15%)。

2.3 肢体瘫痪程度 发生深静脉血栓的肢体肌力0～Ⅱ级的患者50例(64.10%)，肌力Ⅲ～Ⅴ-级者28例(35.89%)。DVT组较非DVT组瘫痪更严重，肌力更低(P<0.05)。

2.4 意识状态 DVT组意识障碍者(嗜睡、昏迷)25例(32.05%)，非DVT组9例(8.26%)，两组的意识障碍比例差异有统计学意义(P<0.001)。

2.5 左心室射血分数 DVT组中位左心室射血分数为64.0%(17.0%～79.0%)，非DVT组中位左心室射血分数为67.0%(25.0%～86.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 两组合并其他问题的差异情况 通过单因素分析，两组的性别、卒中类型、高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟、饮酒、同型半胱氨酸及年龄差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 脑卒中后症状性深静脉血栓形成的影响因素

2.7 脑卒中后症状性深静脉血栓形成危险因素的非条件Logistic回归分析 以是否有深静脉血栓形成应变量，以单因素分析中组间差异有统计学意义(肌力、意识状态)的病例为自变量引入Logistic线性回归分析，去除相关混杂因素，意识状态、瘫痪肢体肌力是脑卒中后深静脉血栓形成的危险因素(见表2)。

表2 脑卒中后症状性深静脉血栓形成危险因素的非条件Logistic回归分析

3.讨论

深静脉血栓特别是下肢深静脉血栓形成是脑卒中常见并发症，目前认为血管内皮损伤、血液高凝状态、血液流速减慢是其形成的三大原因[7]。一旦深静脉血栓形成，将成为该肢体活动的禁忌证，从而限制脑卒中后的康复治疗。若深静脉血栓发生于脑出血患者，一定程度上亦限制抗凝药物的使用，深静脉血栓形成是致残、延长住院时间、增加住院总费用的主要原因之一。

部分研究显示，若不加以干预，高达30%～40%的脑卒中患者会发生深静脉血栓[8]，远远高于本研究得出的症状性深静脉血栓形成的发生率(2.44%)。巩忠等[9]研究脑卒中后症状性下肢深静脉血栓形成的发病率情况，其所得的发病率(4.3%)亦高于本研究的发病率，原因可能是本研究的DVT组是针对有肢体红肿、疼痛等表现且通过相关辅助检查证实者，可能有部分无症状者未纳入DVT组；另一方面，我院是以康复为主的医院，康复治疗可以促进下肢静脉回心血流量，从而预防DVT的发生[10，11]，这可能也是我院脑卒中后DVT低发生率的原因。本次研究数据显示，血栓形成的同侧上肢肌力较下肢肌力高者只有2例，而统计数据结果显示下肢深静脉血栓形成的发病率明显高于上肢，这与多数研究结果一致。其可能的原因是除多种心脑血管疾病危险因素导致的血管内皮损伤以及脑卒中所致的肌力、肌张力下降以外，还与一些特殊的因素比如糖尿病患者周围神经病变导致下肢肌肉的去神经支配而进一步降低回心血流量有关。另外，瘫痪患者可能合并压疮及留置尿管，而留置尿管增加尿路感染概率，有研究显示尿路感染、压疮可能也是下肢深静脉血栓形成的危险因素[12]。

本研究结果显示，肌力越差、意识障碍者更容易合并症状性深静脉血栓形成。大面积脑梗死或出血量大的脑卒中患者往往合并更严重的瘫痪程度及意识障碍，该类患者往往较轻型脑卒中患者使用更多的脱水剂、利尿剂以降低颅内压，患者的有效血容量会相应下降，血液流速减慢；另外，严重的瘫痪使肢体血液失去肌肉的泵血作用，血流速度减慢，同时激活血液凝血系统，促进血栓形成[9,13]。

DVT组和非DVT的心室射血分数平均值均在正常值范围，但DVT组的平均值更低，而血液流速减慢是深静脉血栓形成的原因之一已经得到认可，左心室射血分数低者血液流速更慢，相对血流速减慢的高凝状态若合并高血脂、长期卧床等情况下，更容易导致深静脉血栓形成[14]。

本研究发现DVT与非DVT组的性别、卒中类型、高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟、饮酒、同型半胱氨酸及年龄差异无统计学意义，与姚业轩的研究结果部分一致[15]，而穆景颂等人对脑出血患者合并深静脉血栓形成的危险因素进行分析结果显示年龄、性别可能跟DVT发生有关[12]，可能与研究对象不完全一致有关。下一步本研究小组将增加样本量以及通过设计前瞻性研究的方法来证实本研究结果及进一步探讨脑卒中后DVT的危险因素。

综上所述，严重瘫痪、意识障碍、较低的心室射血分数可能是脑卒中后深静脉血栓形成的危险因素，康复治疗可能一定程度上能预防DVT的发生，临床医师应及时合理地认识危险因素并采取有效的干预措施，以期降低卒中后DVT的发生率及改善其预后。