康复科护理质量敏感指标的构建

蔡 萍，杨益群，陈玉红

（苏州大学附属第一医院，江苏 215000）

随着我国医疗事业的发展，护理质量逐渐成了医疗机构重要的考评指标，而敏感性指标的选择则是护理质量评价的关键所在[1]。建立客观、科学、实用的护理敏感性质量指标，不仅能提升护理质量和病人安全，而且可以促进护理质量的持续改进，现在已经成为国内外研究的热点[2]。美国护士协会（American Nurses Association,ANA）在1998年创建了美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI）,并率先提出护理敏感性质量指标的概念，其定义为:评估护理服务的过程和结局，定量监测和评价影响病人的临床实践、护理管理等各项功能的质量，指导护士照顾病人感知及组织促进的监测评价标准[3]。敏感指标的研究可分为通用型敏感指标和专科型敏感指标[4]。目前，国家卫生计生委医院管理研究所护理中心经过两年的努力，于2016年颁布了国家第一批通用型敏感指标及其使用指南[5]。而对于专科型敏感指标，国外针对不同专科或者不同疾病的护理敏感质量指标的研究相对成熟，专科化研究[6⁃7]的形势日趋明显，但目前国内专科护理敏感质量指标的研究尚处于起步阶段，主要的研究领域仍比较局限[8]，研究方向主要集中在手术室、ICU、骨科等，尚未检索到权威的康复专科护理敏感质量指标构建的相关报道。康复科作为一个专科性较强，病种复杂多样且护理任务相对繁重的科室，对于护理人员的综合素质和能力要求很高。建立康复科专科护理敏感质量指标可作为保障康复专科病人安全及专科护理质量的有效手段。因此本研究查阅国内外大量文献，结合已有的研究成果，致力于康复科专科质量敏感指标的构建，为康复科护理质量管理研究提供依据。

1 方法

1.1 成立康复科敏感指标研究小组 本研究小组由10人构成，主任护师1人，副主任护师1人，主管护师2人，护师6人。其中8人具有8年以上工作经验，所有成员工作能力均较强，能够准确地为康复科专科质量敏感指标的构建提供有效的方案。

1.2 相关文献检索 康复科研究小组成员检索2014年1月—2018年12月国内外关于康复科护理质量敏感指标的文献。检索数据库包括中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、维普、万方、科学引文索引数据库（web of science）、美国生物医学文献数据库（PubMed）、Cochrane 图书馆、美国护理质量指标国家数据库（NDNQI）、护理学及医学相关文献累计索引（CINAHL）等；指南网站如国家指南资源中心、美国国立临床诊疗指南National Guideline Clearinghouse（NGC）等；查阅《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》等相关书籍。排除相关数据不完整或无法使用、研究设计有缺陷、重复发表的文献，根据美国霍普金斯证据等级方法[9]，对文献进行等级判定，经过标题与摘要筛选、过滤及通读全文，最后确定24 篇有效文献。结合康复护理的实际发展需求及资料的提取、整合，并借鉴美国学者Donabedian 提出的“结构⁃过程⁃结果”三维质量结构模式[10]，将康复科敏感指标分为结构指标、过程指标、结果指标3 类。结合康复护理的实际发展需求拟定康复科护理质量敏感指标。

1.3 研究小组意见收集 康复研究小组确立康复科专科护理质量敏感指标初步方案，在康复科每月的科会上作为一重点环节进行了热烈讨论，征求康复科全体护士的意见，结合近5年来康复科护理安全及专科质量涉及的主要问题的柏拉图分析结果，总结得出15项康复科护理质量敏感指标，包括1 项结构指标：康复专科知识培训合格率；6 项过程指标：良肢位摆放合格率、吞咽障碍病人的筛查率、间歇导尿的执行率、间歇鼻饲的执行率、肠道功能训练的执行率、关节活动指导执行率；8 项结果指标：吞咽障碍病人误吸的发生率、营养不良发生率、压力性损伤发生率、非计划拔管发生率、间歇导尿病人泌尿系感染的发生率、神经源性肠便秘发生率、深静脉血栓发生率、护士满意度。每项指标对应相应的指标评估方法。

1.4 专家函询

1.4.1 专家纳入标准 一般德尔菲法要求纳入的专家应具有较丰富的理论知识水平和较高的实践经验，应在相关领域有一定的学术代表性和权威性，人数一般为10～50名[11⁃12]。本次函询专家纳入标准为具有本科及以上学历或曾组织过科研课题、副主任护师及以上职称、所在医院为三级甲等医院、从事或曾从事康复护理工作10年以上，现任或曾任护理部主任、副主任、科主任、康复科护士长等临床护理管理专家及康复护理专家。函询专家自愿参加，具有较高的积极性，具有严谨的科学求实态度，康复护理专业知识丰富。函询专家24名，24名专家来自浙江省、江苏省、上海市等的三级甲等综合医院。专家年龄35～54（42.25±6.78）岁，其中，护理部主任4名，科护士长6名，康复科护士长12名，康复科专科护士及护理组长2名。职称：主任护师8名，副主任护师16名。文化程度：博士1名，硕士7名，本科16名。

1.4.2 问卷设计 在参考大量国内外文献、专家访谈、参考相关文件的基础上，确立问卷初级模型，问卷是根据专家函询法的要求，且每次函询均有详细的填写指南。问卷雏形确立后，请6名专家进行预试验调查，根据专家意见，对问卷进行反复的讨论和修改形成最终第1 轮函询问卷。问卷包括4 部分内容：第1 部分为问卷说明，陈述本研究的目的及意义以及前期研究过程中出现的主要问题；第2 部分为康复科护理质量敏感指标的判定，包括具体指标、指标内涵、计算公式、资料收集方法、计算公式的合理性以及数据收集的可操作性。依照Likert 5 级评分法，5 分为非常重要，4 分为重要，3 分为一般重要，2 分为不太重要，1 分为不重要，将4～5 分视为专家认同，修改意见栏中专家可提出自己的建议，并写出增加或删除的指标及理由；第3部分为专家积极性系数和专家权威系数调查表，积极性系数以问卷回收率来表示，专家的权威系数由专家的熟悉程度和判断系数两个因素决定。熟悉程度分5个等级：很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、生疏，所对应的系数分别为1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。判断系数为专家的影响因素以及判断依据，从直觉、参考国内外资料、理论分析、实践经验4 个方面进行量化，对应等级分别为0.25，0.50，0.75，1.00。第4 部分为各专家的基本情况调查表。第1 轮的函询结束后，对将回收的问卷进行整理、归纳。首轮问卷回收率100%，专家熟悉程度<0.8 和（或）判断系数<0.50 的问卷为1 份，在下一轮取消对该专家的函询。将专家对问卷中平均认同度≤80%的指标予以剔除；将收集资料的可操作性、计算公式的合理性平均认同度≤80%的指标予以修改，并且对部分指标表述方式进行修正，经研究小组讨论后形成第2 轮函询问卷。

1.5 统计学方法 运用SPSS 19.0 进行统计学分析。描述性分析用百分比、频数、均值、标准差、变异系数表示；专家积极系数以问卷有效回收率表示；专家权威系数（Cr）以专家熟悉程度和判断依据的均值表示；专家意见的一致性以Kendall 协调系数（W）表示。

2 结果

2.1 专家积极程度（见表1）

表1 专家积极程度 份（%）

2.2 专家的权威程度 两轮专家的权威系数均大于0.85，整体来说本次研究所邀请的专家具有较高的权威性。见表2。

表2 专家意见的权威程度

2.3 专家协调程度 敏感指标各维度变异系数均<0.3，敏感性维度评分>4 分。专家意见协调程度见表3。

表3 专家意见协调程度

2.4 函询结果 第1 轮函询，专家对15 项初选指标中的10 项条目的认同度较高（85.00%～100.00%）。有22名专家提出建设性建议和意见，占专家总数的88%。根据专家的意见，研究小组结合康复专科进行逐条分析，对敏感指标进行进一步修改和完善，没有需要剔除的指标。需要进行修改的指标有两项，提出修改“间歇导尿病人泌尿系感染的发生率”指标的专家占专家总数的84%，专家认为间歇导尿病人并发症不是仅有泌尿系感染这一项并发症，该条目过于片面，建议改为“间歇导尿病人泌尿系相关并发症的发生率”；修改“良肢位摆放合格率”指标的专家占专家总数的88%，建议改为“良肢位摆放准确率”这样评估方法的测定更为准确，可操作性更强。并根据专家意见新增两项指标,提出关节活动度相关指标的专家占专家总数的95%，新增“关节活动度降低发生率”；认为康复科病人普遍存在不同程度心理问题的专家占专家总数的96%，新增“重度负性情绪的筛查率”。第2 轮函询专家意见趋于一致，对各项监测指标的一致性较高，异议较少，各指标没有修改或增减。经研究小组讨论，最终形成了康复科17 项敏感指标。见表4。

表4 康复科护理敏感指标及评估方法

3 讨论

3.1 构建适合临床实际需求的康复科专科护理质量敏感指标 目前，国内现有的关于康复专科护理质量敏感指标的研究较少，国内信息化支持有待完善，部分指标数据收集较为困难，可操作性较差。本研究主要是查阅大量文献和运用德尔菲技术等方法。利用检索大量文献的方法进行循证，这种方法具有科学性、严谨性、透明性和可复制性等优点，被研究者们普遍接受。德尔菲法目前在指标构建的相关研究的应用已经非常广泛，它能充分发挥每位专家的作用，把各位专家的意见和观点表达出来，取各家之长，避各家之短[13]。在专家函询的基础上，积极收取康复科临床一线工作者的意见和建议，大大提升了指标的临床实用性和可操作性，初步构建了康复科专科护理质量敏感指标。

3.2 康复科护理质量敏感指标构建结果分析及意义 随着人们对疾病后康复的认知越来越多，康复科近年来已成为备受关注的科室。护理学是临床学科的重要组成部分，即“三分治疗七分护理”，只有通过不断地指导学习和锻炼，才能培养出高级护理人才，造福病人。目前，疾病和损伤人群以及人口老龄化的增长，康复服务的需求将持续增加，康复关系到有各种疾病和经历终身残疾的人在各卫生保健层面的需求[14]，病种类型复杂，这就需要更加专业的康复科护理人才，对护士的综合能力、专业技术等提出了更高的要求。建立康复科专科护理质量敏感指标，可有效提高康复科的护理质量，将护理服务标准化、规范化，提升护理效果，造福功能障碍病人。

护理质量管理过程中，应结合专科特色，来构建代表性的监测指标，以正确反映护理质量的概况[15]。康复科专科护理质量敏感指标的构建，以功能障碍病人为服务对象，纳入与康复科病人治疗过程中需密切关注的关键点，每项指标都有明确的评估方法，均可测量，能够较好地反映康复专科护理质量水平。如“吞咽障碍病人的筛查率”指标：吞咽障碍可导致营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎等并发症，从而增加病人的住院时间，增加致残率和致死率[16]，加强对吞咽障碍病人的筛查，及早介入康复训练尤为重要；“间歇导尿的执行率”和“间歇导尿病人泌尿系相关并发症的发生率”指标：神经源性膀胱的病人，常见的并发症有膀胱输尿管反流、泌尿系感染、膀胱结石等，膀胱训练一种重要的方式即为间歇导尿，该方式是协助膀胱排空的“金标准”有助于膀胱反射的恢复[17]。通过执行间歇导尿，能有效避免膀胱过度的充盈，改善尿路的状况，减少并发症，并且该方法作为一种可行方法正在被人们所接受[18]。

4 小结与建议

本研究在现状分析、不断实践、大量文献检索的基础上，应用德尔菲法构建了17 项康复科专科护理质量敏感指标，涵盖了康复科护理质量评价指标的关键内容，可操作性和临床适用性更强，对改善康复科护理质量起到重要作用。但目前，对于康复科专科敏感指标的研究还处于尝试及探索的初级阶段，构建的指标数量相对较少，并不能完全体现专科护理质量的内涵。本研究使用的德尔菲法受专家主观影响较大，并不能代替原始的研究和严谨的科学文献回顾[13]，而且函询专家仅限于华东地区，并不能代表所有地区的专家建议，所以，指标有待于今后实施过程中的实测分析及信度与效度分析。今后，将在各指标逐步完善的基础上，制定各指标的具体监测细则，以提高康复专科护理内涵及临床护理质量，构建完善的康复科专科监测指标体系。