急性缺血性脑卒中病人延迟就医与家庭动力学的相关性研究

何 晶，马 琴，范 珊，姜淑霞

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 830000）

急性脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点，已经成为全球第二大死亡原因，是我国农村第一致死性疾病[1]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是所有脑卒中中最常见的类型，占60%～80%[2]。我国约700 万例脑卒中病人，每年增加或复发约200 万人次。据报道，脑卒中是我国心脑血管疾病中年均增长速度最快的疾病，并且2014年我国脑卒中住院费用达470.35 亿元[3]。AIS 已经成为我国以至全球重大的公共卫生问题。近年来我国和许多国家指南推荐AIS 病人使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator,rt⁃PA)进行溶栓以及血管内机械取栓治疗。近期研究显示，约1/5 急性缺血性脑卒病人发病3 h 内到达急诊室，12.6%病人适合溶栓治疗，仅有2.4%病人进行溶栓治疗。美国福尼亚州急性卒中登记(California acute stroke pilot registry,CASPR)报告中指出，若所有病人发病后早期就诊，则3 h 内溶栓治疗的总体比例可由4.3%上升至28.6%。但由于大众对脑卒中相关知识的匮乏，交通延误导致病人延迟就医，加之血管再通治疗严格的时间窗限制，以致全球范围内血管再通的治疗率仍处较低水平。目前延迟就医分为院前延迟、院内延迟。由于脑卒中绿色通道建立、多学科协助，院内延迟时间明显缩短。相关研究发现，院前延迟就医比重更大[4]。解决脑卒中院前延迟就医的关键在于自我识别。家庭动力学是以家庭成员心理、行为、沟通等为研究背景，客观反映病人所处的家庭环境以及家庭成员对疾病的认知科学。前期研究发现，高家庭动力对慢性病的管理具有积极作用，能够促进慢病病人随访依从性，提高病人生存质量和幸福感[5]。目前很多课题对家庭动力与心脏病相关性进行研究，尚缺乏AIS病人延迟就医与家庭动力学相关性研究。本课题旨在研究AIS 病人延迟就医与家庭动力学的相关性，从而为AIS 病人制定个体化护理方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本课题选取2015年2月—2017年12月于新疆医科大学第一附属医院就诊的564例明确诊断为AIS 的首发的急诊病人作为研究对象。参与本项课题的病人根据病人就医时限，时间≥3 h 延迟就医组，时间<3 h 为及时就医组。就医时限定义为病人AIS 发病症状出现至到我院急诊就诊挂号的时间段。本研究通过我院生物医学伦理委员会的审查，所有受试者均签署知情同意书。

纳入标准：①诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]。②能够独立完成中文阅读及书写，能够表达个人意愿并顺利完成问卷调查的病人。③住址在本市区。排除标准：出血性脑卒中，短暂性脑缺血发作，合并肿瘤、免疫系统疾病、感染、肝肾功能障碍、精神障碍的病人。同时参与其他课题的病人。

1.2 研究方法 采用统一的调查表记录病人信息，包括病人性别、年龄、文化程度、婚姻状况、收入、医疗保险、职业、个人史、既往史等。采用美国国立卫生院卒中评估量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）对病人神经功能情况进行评估。采用系统家庭动力自问卷[7]对病人家庭动力进行评价。其包括家庭气氛、系统逻辑、个性化、疾病观念等4 个维度，共计29 个条目，每个条目采用1～5 分5 级计分。总分越高则家庭动力越低。该问卷同质信度Cronbach′s α 系数为0.824，重测信度0.743～0.892。

1.3 调查方法 本课题由本科室经专门训练的主管护师向病人解释问卷内容后再向病人发放问卷。由病人独立完成问卷。问卷涉及家属部分，为确保问卷调查真实有效性需家属回避，由病人单独填写并当场收回。对已经完成的问卷表调查员需逐一核查填写情况，以保证调查质量。本研究共发放问卷564 份，回收有效问卷564 份，有效回收率100%。此部分调查在病人入院后在病房由本课题组培训的主管护师完成。

1.4 随访 由本科室经培训的医师对两组病人进行随访。记录病人出院时及半年内每月的NIHSS 评分以及病人再入院等情况。若不能进行门诊随访的病人需入户随访。

1.5 统计学方法 用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）的形式表示，计数资料用频数、百分比表示。符合正态分布的计量资料，两组组间比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料，采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验表示。Spearman 相关性分析明确AIS 病人延迟就医时间和家庭动力及各维度的相关性。采用Logistic 回归筛选AIS病人延迟就医的独立影响因素。若双侧P<0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较 调查564例病人，其中17例失访，7例死亡，不能参与本项课题。延迟就医组病人315例，年龄（63.28±17.48）岁；及时就医组病人227例，年龄（64.09±18.24）岁；两组年龄比较差异无统计学意义（t=0.52,P>0.05）。延迟就医组病人在文化程度、家庭年收入及医疗保险、在职状态比例明显低于及时就医组病人（P<0.05）；延迟就医组病人离异或丧偶比例和NIHSS 水平明显高于及时就医组病人（P<0.05）；其余变量两组间差异无统计学意义。见表1。

表1 两组病人基线资料比较 单位：例（%）

2.2 两组病人家庭动力评分比较 延迟就医组病人家庭动力学评分、家庭气氛、个性化、疾病观念和系统逻辑得分均明显高于及时就医组病人，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组病人家庭动力及各维度得分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人家庭动力及各维度得分比较（±s） 单位：分

2.3 AIS 病人延迟就医时间和家庭动力的Spearman相关性分析 Spearman 相关性分析显示,AIS 病人家庭动力总分及各维度得分均与延迟就医时间呈负相关（P<0.05）。见表3。

2.4 AIS 病人延迟就医影响因素分析 以延迟就医为应变量，为基线资料为自变量，Logistic 回归分析显示：婚姻状况、家庭年收入、职业状态和家庭动力评分是延迟就医的影响因素。见表4。

表3 AIS 病人延迟就医时间和家庭动力的Spearman相关性分析

表4 AIS 病人延迟就医影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

延迟就医最早是在1938年由Pack 和Gallo 提出的[8]，其包括院前延迟和院内延迟。由于国家医疗体制、地理环境的不同，延迟就医的情况有所不同。据美国预防中心报告，仅有48%AIS 病人2 h 内就诊；北京等15 个城市，3 h 内到达医院的病人为45.8%[9]。目前随着医院脑卒中绿色通道的日趋完善，各临床科室充分衔接，甚至建立卒中中心，使得院内延迟时间明显减少。但由于病人和家属对AIS 抢救时间重要性缺乏充分认识，导致家属在缴费及病人检查等过程中浪费过多的时间，延误就诊时间。同时病人缺乏对脑卒中风险因素认知，早期症状识别不足以及发病地点、转院、交通方式、入院方式的选择等诸多问题导致我国AIS病人延迟就医情况普遍存在[10]。同时通过对病人家属的调查发现，家属对脑卒中诱发因素、院前家庭急救措施认识同样欠佳[11]。相关研究发现，医保形式、职业状态、受教育程度、收入等影响就医时间[12]，与本研究相似。通过对印度民众的调查发现，极少数民众可以阐述预警症状；而西班牙民众中有26.5%的人不能阐述卒中预警症状[13⁃14]。由此可见，大众对脑卒中的认识偏低是一个全球性的问题。若病人发病时伴随意识障碍确能有效地预防院前延迟[15]。

病人就医行为，除了与病人对疾病的认知和判断有关外，还与社会及家庭支持息息相关[16]。家庭动力学是研究家庭成员和外部环境相互作用的一门学科，其可反映家庭问题所在。徐晓晓等[16]研究发现，家庭动力学为脑梗死病人康复治疗积极率的影响因素，可从家庭动力学入手来改善其积极率。本研究前期发现，家庭动力是影响慢性阻塞性肺疾病(chronic ob⁃structive pulmonary disease,COPD)病人生活质量和幸福感的因素,提高老年稳定期COPD 病人家庭动力可提高病人治疗依从性和生活质量[5]。AIS 具有较高发病率、复发率、致残率及死亡率，对于存活的病人需长期康复锻炼。而良好的家庭环境可为病人提供良好的精神、情感上的支持，并对病人及时就医、主动治疗、治疗依从性、预后起到至关重要的作用。同时良好的家庭关系，能促进家庭成员之间依赖性，形成良好的发展趋势，从而提高病人的家庭功能。

随着人口老龄化进程，脑卒中给家庭及社会带来沉重的负担，已经成为我国一个重大的公共卫生问题。在脑卒中的预防上大众的认识尤为重要。医务人员采用多形式、多方法在医院、社区通过报纸、书籍、电视、广播等媒介加强对AIS 的危险因素、临床症状、治疗窗等多方面进行健康宣教。提高大众对AIS 的认知，减少延迟就医。

综上所述，本研究说明较高的家庭动力能使病人及家属对脑卒中早期症状进行甄别，及早治疗。对AIS 高危病人住院期间应该给予家庭动力相关培训，提高病人及家属对家庭动力的知行信水平，进一步改善病人预后。