叶酸与阿尔兹海默病相关性的Meta 分析

李永男，冒鑫娥，薛慧萍，侯 苹，吴琳凤，刘永兵

（扬州大学护理学院,江苏 225000）

阿尔兹海默病（Alzheimer′s disease，AD）是一种渐进性、退行性神经病变[1]，典型的表现是记忆力减退、认知功能下降、执行功能障碍以及人格和行为改变等[2]。阿尔兹海默病是老年痴呆中最常见的一种类型[3⁃4]，发病率为60%～80%[2]。目前阿尔 兹海默病 的病因尚未完全清楚[5]，有研究报道叶酸水平与阿尔兹海默病之间存在一定联系，如补充叶酸可以减缓阿尔兹海默病的进展[6]；但也有研究表明叶酸与阿尔兹海默病之间没有明显联系[7]。为了确定两者之间的相关性，本研究对国内外有关叶酸与阿尔兹海默病关系的文献进行Meta 分析，以期为阿尔兹海默病的防治与干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 病例⁃对照研究。

1.1.2 研究对象 病例组为明确诊断为阿尔兹海默病的病人，对照组为非阿尔兹海默病病人。

1.1.3 研究指标 用明确方法测定的叶酸。

1.1.4 排除标准 ①不能直接提取或计算出两组病人叶酸水平的文献；②综述类文献；③重复使用数据的文献；④数据不全的文献；⑤纳入病人合并有其他严重疾病的文献，如脑卒中、严重精神疾病等。

1.2 检索策略 检索PubMed、EMbase、Web of Sci⁃ence、the Cochrane Library、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，收集数据库从建库到2018年3月17 日公开发表的所有研究叶酸和阿尔兹海默病相关性的文献，同时追溯纳入文献的参考文献，保证查全率。中文检索词：叶酸、阿尔兹海默病、痴呆。英文检索词：“folic acid”“folate”“dementia”“Alzheimer′s disease”“AD”。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究人员按照制定的纳入和排除标准独立筛选文献、提取相关资料。如果在纳入文献时遇到分歧，则由第三方与2名研究人员协商讨论，最终决定是否纳入。最终纳入的文献指标有：第一作者、发表时间、病人来源；对照组和病例组样本量、年龄、性别、叶酸水平、叶酸来源及测定方法、阿尔兹海默病诊断方法等。

1.4 质量评价 采用Newcastle⁃Ottawa Scale（NOS）对纳入的文献进行偏倚风险评价。量表共包含8 个条目，总分9 分，得分>5 分则判定为较高质量文献。由筛选文献的2名研究人员各自对纳入的每篇文献评分，以此确保质量评价结果的可信度[8]。其间如遇分歧，由第3 方与2名研究人员协商讨论。

1.5 统计学方法 采用Stata 12.0 软件对数据进行分析。叶酸值是连续型变量资料，故采用标准化均方差（standardized mean difference,SMD）作为效应指标，各效应指标均得出95%置信区间（CI）。纳入文献的异质性使用I2和Q检验判断，如果I2<50%,P>0.05，表明纳入文献异质性可以接受，应用固定效应模型进行分析；反之，表明纳入的文献异质性较大，应用随机效应模型进行分析，同时采用亚组分析和敏感性分析，找出异质性产生的原因。使用漏斗图和Egger′s 检验评价是否存 在发表偏倚，Egger′s 检验中P<0.05 代表存在发表偏倚，反之不存在。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索获得文献1 441 篇，根据纳入和排除标准逐层筛选，最终纳入文献23 篇[9⁃31]，其中中文文 献15 篇[9⁃23]，英文文献8 篇[24⁃31]。文献筛选 流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1、表2。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的一般资料

表2 纳入研究的叶酸情况及疾病诊断方法

2.2 纳入研究的质量评价（见表3）

表3 纳入研究的质量评价

（续表）

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 叶酸与阿尔兹海默病的关系 运用Stata 12.0软件对纳入的23 篇文献进行异质性检验，结果显示：各研究间异质性较大（I2=90.3%,P=0.000），因此，采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：病例组病人叶酸水平低于对照组，两组比较差异有统计学意 义[SMD=-0.73,95%CI(-1.00,-0.46)，P<0.001]，说明叶酸水平低可能是阿尔兹海默病发生的危险因素。见图2。

图2 叶酸与阿尔兹海默病关系的森林图

2.3.2 亚组分析 按叶酸来源、叶酸测定方法、病人来源进行亚组分析，结果见表4。其中病人来源亚组分析中，有4 项研究由于人群来源未提及，故未纳入。

表4 叶酸与阿尔兹海默病亚组分析结果

2.3.3 敏感性分析 敏感性分析主要是评估Meta 分析结果的稳定性。使用逐一剔除法剔除纳入的研究，对余下研究再次进行分析。结果显示研究总体稳定性较好，见图3。

图3 叶酸与阿尔兹海默病的相关性敏感性分析

2.3.4 发表偏倚 根据纳入的文献绘制漏斗图，结果显示：各点散落在对称轴两边，有研究偏离置信区间，见图4。进行Egger′s 检验，检验结果显示：t=-1.95,P=0.065，说明纳入文献发生发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

阿尔兹海默病是一种隐匿性、进行性、不可逆转性脑部疾病，其发病率在65岁以上人群中最高[1]。世界阿尔兹海默病发病数据显示：世界阿尔兹海默病发病率呈升高趋势，预计到2050年全球阿尔兹海默病病人人数将超过1 亿[32]。我国阿尔兹海默病病人每年约增加75 万例，且随着人口老龄化进程不断加快，阿尔兹海默病发病形势将继续加剧[33]。

图4 漏斗图

叶酸是人体必需的一种水溶性维生素，研究显示：使用叶酸对阿尔兹海默病病人有一定的积极意义[34]。其原因可能是：①叶酸能够减少神经细胞损伤、预防神经细胞死亡、促进神经细胞增殖等[35⁃36]，叶酸缺乏不仅会损害神经元脱氧核糖核酸（DNA）修复，还会导致神经元对淀粉样蛋白β⁃肽（Ab）的氧化损伤和毒性敏感[37]，进而减弱其对大脑的保护作用；②叶酸是一碳物质代谢过程中必需的辅助因子，而一碳物质代谢紊乱又与阿尔兹海默病之间存在一定关联；③叶酸是氨基酸代谢、嘌呤和胸苷酸合成以及DNA 甲基化的必需物质，DNA 甲基化作为一种表观遗传机制，对阿尔茨海默病也有一定影响[38]；④叶酸是高同型半胱氨酸的重要组成原料之一，叶酸缺乏会导致高同型半胱氨酸血症[39]，当高同型半胱氨酸血清浓度升高时，脑功能可能会受到损害，认知功能可能受到干预，同时它还可以诱导内皮细胞损伤，增加血小板活性，促进凝血，并增强平滑肌细胞增殖，进而导致神经元减少，最终使得认知功能进行性下降直至发生痴呆和阿尔兹海默病[40]。

本研究基于国内外叶酸和阿尔兹海默病之间相关性的病例⁃对照研究进行Meta 分析，结果显示：病例组病人叶酸水平低于对照组，说明叶酸水平低可能是阿尔兹海默病的危险因素。按照叶酸来源、叶酸测定方法、病人来源进行亚组分析，其中叶酸来源亚组分析结果显示：阿尔兹海默病病人血清叶酸、血浆叶酸水平均较低。化学免疫法是叶酸测定的常用方法，在本研究中共有18 项研究使用化学免疫法，4 项研究使用酶法，1 项研究使用放射性免疫分析法，叶酸测定方法亚组分析结果显示：使用不同方法测定的研究结果存在一定差异，提示日后需采用更精确的方法来测定叶酸含量。

4 局限性

①本研究纳入的是病例⁃对照研究，存在一定局限性，后期需进行更多前瞻性研究来证明叶酸与阿尔兹海默病之间的因果关系。②本研究选用标准化均方差为效应量，解释研究结果的能力有限。③研究间异质性较高，还需更严格的纳入、排除标准来限定纳入研究，从而提高系统评价结果的可信度。