医养结合视角下家庭医生签约服务精准化研究

张丽艳 冯思思

摘要：健康老龄化背景下，家庭医生签约服务作为医养结合的有益补充，自推行以来并未达到理想效果。其根本原因在于居民、基层医疗卫生机构、政府之间没有形成稳定的契约关系。从精准化识别、精准化供给、精准化管理以及精准化支持等方面探索家庭医生签约服务精准化，对推动基层医疗卫生改革、促进养老服务体系精准化具有十分重要的意义。

关键词：医养结合；家庭医生签约服务；精准化

中图分类号：C913.6文献标识码： ADOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2020.05.005

开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

基金项目：辽宁省教育厅项目（WF2019003）

0引言

随着中国老龄化程度不断加深，基层医疗卫生改革与养老服务融合发展至关重要。我国是世界上老年人口最多的国家，随着失能、半失能老年人口的增加，老年人对医疗卫生的需求也越来越高。在健康老龄化背景下，医养结合作为一种新的养老理念，自2005年被提出以来，一直倍受推崇。但实践中发现，现有的医疗卫生服务发展既不平衡也不充分，与老年人多样化的养老需求也不能够很好地匹配。家庭医生签约服务作为推行基层医疗卫生改革的重要举措，一经推出就引起了各界的广泛关注。作为医养结合的有益补充，家庭医生签约服务在一定程度上缓解了医养结合供需发展不平衡的问题。

家庭医生签约服务的雏形首次出现在英国1911年的《全民保险法案》。它是指向国民或合法的常住居民提供专业的、综合的医疗保健服务。随后“1946年法案”对全民保健服务体系进行了定义和定性，英国对“1946年法案”先后进行了三次改革，从初步成型到普遍实施，英国的家庭医生签约制度在不断完善，为许多国家提供了经验借鉴。家庭医生签约服务在中国的发展还处于探索阶段，2010年北京率先在全国推行家庭医生签约服务模式，但该服务模式发展近十年来，并未达到最初预期的效果，其根本原因在于居民、基层医疗卫生机构、政府之间没有建立起一种稳定的契约关系，家庭医生签约服务能否推行下去，从根本上取决于居民和家庭签约医生之间的信任关系能否建立。医养结合视角下，服务的精准化在实现老年人对家庭医生接纳度方面至关重要。“精准化”一词来源于精准扶贫，精是精确，准是标准，精准扶贫是指根据贫困户的贫困状况和贫困环境，运用现代信息技术准确识别、准确帮扶、准确管理等举措来治贫的方式。家庭医生签约服务精准化则是指运用现代信息技术对老年人的养老服务需求进行精准识别、精准供给、精准管理、精准扶持的医养服务方式。精准化的家庭医生签约服务有利于有效整合养老资源，满足老年人多样化的医养需求，推动我国精准化养老服务体系建设。

1文献综述

睢党臣等[1]以芬兰的精准化养老服务体系为例，建议应从摸底老年人的数据调查、评估工具研发、分层养老服务需求、智慧养老平台建设等几方面来构建我国的养老服务体系。类延村等[2]强调，为满足农村多样化的差异需求，借助現代信息技术来构建精准识别、精准供给、精准管理、精准扶持的思维体系，进而实现农村地区脱贫和养老保障的目标。饶丹、黄健元[3]借鉴精准扶贫的概念，发现我国精准化的养老服务存在上门入户难、服务内容泛化、服务水平低等问题，分析其中原因，认为应从精准识别、精准供给、精准管理、精准扶持等几方面来进行改进。赵向红等[4]通过对相关政策的梳理发现政策供给方面存在的不足，用四个典型的养老服务创新案例，探讨了地方精准养老的实践状态，从因时、因地、因需、因人四个方面提出实现精准养老服务的建议。申俊龙等[5]在健康老龄化的背景下对我国医养结合的养老模式进行了分析，指出了我国医养结合模式存在的问题，并针对这些问题提出创新我国医养结合养老服务模式，建立政府、市场、社会三者协同的养老产业市场，创立政府兜底的、市场养老和社会养老相结合的倒三角系统模式的建议。付英杰等[6]在健康中国的背景下，通过梳理我国家庭医生签约服务发展的历程和相关文件，从供方、需方和运行机制三个角度分析我国家庭医生签约服务存在的问题并给出相应的建议。刘彩茵等[7]以宜昌市为例，采用随机抽样、问卷调查的方法对当地家庭医生签约服务情况进行了调查，认为居民的年龄、对家庭医生的信任度、居民对家庭医生签约服务的接受度等都会影响居民的签约意愿。

通过对相关研究成果的梳理发现，当前学者们对养老服务及家庭医生签约服务等都进行了较为细致的研究，为本研究提供了有力的文献支撑和经验借鉴，但将二者进行融合式研究还较为缺乏。本研究以医养结合为视角探究家庭医生签约服务的精准化问题，以期实现医养结合与家庭医生签约服务有机融合，使家庭医生签约服务成为医养结合模式的有效补充，促进家庭医生签约服务精准化发展。

2家庭医生签约精准化服务的困境

2.1家庭医生签约服务政策不完善

我国关于家庭医生签约服务的政策法规大多散落在其他的政策法规中，呈现分散化、碎片化的特征[8]。作为医养结合养老模式的重要补充，家庭医生签约服务的政策法规总体数量不足，目前并没有针对老年人的家庭医生签约服务专项立法，相关政策还不完善。

首先，政府没有相关政策引导老年人选择合理方式就医，也没有明确规定各级医疗机构之间可以相互转诊，政府也没有规范基层首诊、分级诊疗，造成老年人对于家庭医生签约服务这一新生事物的接受迟缓。

其次，医疗保险政策的完善需要时间。如果医疗保障不能凸显基层首诊的优势，那么实行基层首诊就会使原本不被信任的基层医疗卫生的处境更加艰难。而且当前的医保并没有和家庭医生签约服务的内容完全融合，只靠调整报销比例和报销范围不足以让老年人感受到各级医院之间的报销差异，家庭医生签约服务很难推行下去。

最后，家庭医生签约服务缺少标准化，对其服务的收费、服务规范、服务内容以及相关奖惩等都没有明确的标准，造成家庭医生签约服务开展初期出现的各种问题没有规范的解决方案，使老年人不能放心地享用家庭医生签约服务，也影响了老年人和家庭医生之间的信任关系。

2.2家庭医生签约服务监管机制不健全

由于家庭医生签约服务在我国发展的时间尚短，因此在监督管理方面的机制还不是很健全，在监督管理方面的问题体现在以下几方面：一是在家庭医生签约服务机构的监督与激励方面，随着家庭医生签约服务的推广，家庭医生签约服务机构越来越多的出现在社会上，而对家庭医生签约服务机构的监管还不是很完善，造成社会上的家庭医生签约服务机构的资质、收费情况、服务内容等都存在诸多问题；二是对家庭医生签约服务的监管，家庭医生签约服务作为缓解我国人口老龄化的一项重要举措，从提出就受到了社会的关注。而信息的反馈是影响监管的重要因素，但我国现有的反馈机制还存在许多问题，这也就导致相关部门不能很好地对家庭医生签约服务进行监管，出现了很多问题，如家庭医生签约签约率低、居民对家庭医生的不信任、家庭医生签约服务的质量不高等；三是对家庭医生的激励不足，现有的薪酬、奖励制度还没有达到家庭医生的心理预期，使家庭医生的就业前景并不是很理想，并且由于家庭医生的收入还没有得到相应的保障，这就导致了家庭医生工作积极性的下降[8-10]。

2.3家庭医生队伍建设落后

老龄化程度的逐渐加深导致对家庭医生以及专业护理人员的需求越来越大。但长期以来，我国传统观念认为只有大医院才能为自己提供更优质的服务，而基层的医疗卫生机构在各方面都不完善，这造成了老年人对家庭医生签约服务的不信任。这种不信任的根源在于家庭医生签约服务的数量和质量都有待提升。

从家庭医生的数量上看，由于岗位吸引力不足，家庭医生的数量远远不足以满足老年人医养方面的刚性需求。当前我国的医疗卫生体制改革还没有彻底完成，造成我国基层医疗卫生机构资源匮乏，截止到2018年末，全国经培训合格的家庭医生30.9万人，每万人拥有家庭医生2.2人，而相对于2018年1月25日国务院办公厅下发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，到2030年每万名城乡居民拥有5名家庭医生的长期目标，还有近40万的人才缺口[11]。

从家庭医生的质量上看，基层医疗需要的是全科型的人才，而大部分家庭医生并不能及时得到相应的专业培训，其能力水平并不能达到家庭医生签约服务的标准。同时受到工资水平、工作条件等方面的限制，高质量的医生不愿意到基层卫生医疗机构，并且由于家庭医生签约服务需要提供上门服务，因此需要承担更多的风险，特别是家庭医生签约服务对象更多的是老年人，这也就造成了我国家庭医生的学历、专业水平不高。

2.4家庭医生签约服务内容泛化

随着社会经济发展水平逐渐提高，社会保障逐渐完善，老年人对生活质量更加关注。老年人的养老需求不再仅仅停留于物质层面，还有更高的精神层面的追求，这也导致对医养服务的需求不断增加。但由于家庭医生签约服务出现的时间尚短，加之受到各方面条件的限制，当前家庭医生签约服务对象是所有人，优先服务的是国家规定的三大类、十二小类的重点人群，而老年群体只是其中的一类。所以从医养视角来讲，目前还没有根据老年人的经济状况、年龄、健康状况、文化水平等条件提供有针对性的服务内容。比如越来越受关注的临终关怀服务，现有的家庭医生签约服务并没有完备的针对生命晚期的老年人提供相应的心理疏导、舒缓疗护等方面的服务内容。因而无法满足老年人多样化、专业化、精准化的养老需求。

2.5家庭医生签约服务宣传不到位

家庭医生签约服务推行的过程中，宣传不力是一个十分突出的问题。很多老年人对家庭医生签约服务的概念、服务内容、服务的专业水平、服务的相关政策、服务的收费标准等都不是很了解，甚至一部分老年人完全没听过家庭医生签约服务。这主要与家庭医生签约服务的三个相关主体有关：一是家庭医生，由于日常繁重的医疗工作，无法兼顾宣传的工作，也缺少必要的进行宣传意愿；二是政府，家庭医生签约服务在我国发展的时间尚短，政府对家庭医生这一新生事物的宣传不到位，造成老年人對新事物的接纳周期延长；三是基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构没有充分利用自身与老年人接触时间长、程度深等优势对家庭医生签约服务进行有效的宣传，造成老年人对家庭医生签约服务缺乏必要的了解。

3医养结合视角下家庭医生签约服务精准化建议

3.1精准化识别：制定评估标准，完善信息网络

精准化识别是实现家庭医生签约服务精准化的基础。制定相应的评估标准，利用云计算、大数据等现代信息技术搜集老年人相关的信息资料，明确老年人的医养服务需求，为精准化供给、精准化管理、精准化扶持奠定基础。

首先明确评估标准，为了更精确地识别老年人多样化的需求，在确定家庭医生签约的服务对象、服务内容等之前要明确评估服务需求的标准并制定严格的规范，以约束执行人的行为。

其次通过现代信息技术、调研等方式来搜集老年人的相关信息，家庭医生团队以及志愿者可以在养老机构、老年人活动中心、日间照料中心、社区等进行调研，以充分了解老年人真正的养老诉求。同时也可以对当前现有的家庭医生签约服务的服务内容、服务品质、服务方式进行记录，通过相应的技术处理，了解当前家庭医生签约服务的供需矛盾根源，以采取更具针对性的措施。

最后构建信息技术平台，在养老服务信息平台上建立信息档案，该信息档案包括提供服务的家庭医生团队的信息（家庭医生团队的资质、服务的内容、家庭医生的履历等）、老年人的基本信息（诸如身体情况、经济情况、配偶情况、文化水平）等多方面的内容，通过该平台的信息交互，使其成为供需双方联系的桥梁，在最大程度上缓解供需矛盾，推动家庭医生签约服务的发展。同时该信息技术平台通过增加智能呼叫系统、智能配送等功能，连接老年人的手机app，通过该平台家庭医生可以随时发布一些关于老年人健康方面的知识，创造与老年人之间的良性互动，构建家庭医生和老年人之间的信任，助力家庭医生签约服务的健康发展。

3.2精准化供给：鼓励市场参与，提高服务品质

精准化的供给是在明确需求的基础上，使供给和需求相互匹配，缓解供需矛盾。政府为家庭医生签约服务的推广提供保障，通过政策的保障来增加家庭医生签约服务的吸引力，特别是可以增加老年人对家庭医生签约服务的信任，满足老年人的健康养老需求，以缓解人口老龄化的压力。而为保证服务的质量，为老年人提供针对性、多样化、专业化的服务，需要多主体协同供给，因此要鼓励市场参与其中，以充分发挥市场的作用，促进家庭医生签约服务更有活力的发展。

鼓励市场参与家庭医生签约服务主要体现在以下两方面：一是鼓励有资质的社会医疗机构加入，鼓励社会上的医疗机构开办家庭医生签约服务，医疗机构依据老年人不同的经济状况、年龄、身体状况等提供专业化、差异化的健康服务。家庭医生也可以在提供服务的过程中逐渐探索老年人潜在的需求，定制合理的服务内容，通过医疗机构的良性竞争来提高家庭医生签约服务的质量，以满足老年人多样化的需求。二是鼓励社会资本的加入，特别是一些信誉良好的专业组织加入，为家庭医生签约服务提供相应的资金支持，这既可以增加其社会责任感，营造良好的社会氛围，也可以缓解政府的财政压力。

3.3精准化管理：制定考核标准，完善考核体系

精准化管理主要指对相关主体行为的约束和管理，以协同推动养老服务业的发展。首先明确各主体的权利和责任，家庭医生签约服务的相关主体包括老年人、家庭医生、政府、社区等。老年人提出自己合理需求的基础上，要求家庭医生要尽职尽责，以满足老年人多样化的健康养老需求，而社区依据政府的相关政策对家庭医生签约服务进行有效管理，政府则主要起到监管、引导的作用。

其次要细化人才管理。医养结合视角下，健康养老服务体系的构建需要专业化家庭医生人才队伍的支撑。家庭医生签约服务的有效开展需要综合性的人才，针对不同群体提供差异化的签约服务，如对老年人签约服务不仅要解决老年人身体健康的问题，还应重点关注老年人的心理健康。因此相关政策法规应注重专业化人才队伍的建设，通过多种渠道解决人才短缺的紧迫问题。政府应鼓励高等职业技术学校开设全科医生的相关专业或课程，注重培养人才的综合性、专业性。政府也可以对这一部分学生给予适当的优惠政策和补贴，以增加人才储备。要建立家庭医生的人才培养规范，对于在职的家庭医生，特别是基层卫生服务机构的全科医生，要定期的培训，培训合格者颁发职业资格证书及上岗证书。政府也可以通过继续教育的方式，为家庭医生提供相应的基础知识培训，对这些人进行相应的培训补贴，激发其参与培训的积极性，以保障老年人可以获得专业化、多样化的服务。

最后制定全方位的监管、考核标准。完善的家庭医生签约服务标准包括家庭医生签约服务的服务内容、服务标准、收费标准以及相关绩效考核标准。可以将家庭医生签约服务的工资福利待遇与相关的工作业绩挂钩，这样既可以激励家庭医生不断提高自身的专业素质，又可以提高家庭医生签约服务质量。该标准要充分考虑到老年人和家庭医生的权利与义务，一方面，家庭医生开药、诊病要依据严格的标准，另一方面，以法律保障老年人的合法权益，让老年人更加信任、依赖家庭医生。建立全科医生的奖惩机制，对全科医生的工作情况进行科学考核，将考核结果直接与全科医生的工资、晋升、培训、职业规划等进行挂钩，以推动家庭医生签约服务精准化发展。

3.4精准化扶持：完善医养政策，营造医养环境

政府的政策支持、财政支持以及良好的养老、敬老的生态环境都是推动家庭医生签约服务精准化的保障。

首先政策支持的精准化。政府要细化对养老服务业的支持政策，关注医养方面的政策完善，在相关的用地、用水、税收等多方面给予支持，并根据不同地区的发展情况出台具有针对性的政策；政府应明确养老服务业发展的重点目标、重点领域并给予相应的优惠政策，对于不同类型的养老服务业要进行不同程度的政策支持，以扩大家庭医生的签约服务范围、提高签约服务的品质，以推动精准化养老服务业的发展。

其次财政支持的精准化。政府要依据不同地区的经济状况给予差异化的财政支持，对于经济发达、养老市场较为成熟的地区要注重提升家庭医生签约服务的品质，而对于经济不发达、养老市场不成熟的地区，政府要注重扩大家庭医生的签约服务范围，普及最基本的家庭医生签约服务。同时也要依据老年人不同的身体状况、经济情况、年龄等给予差异化的财政补贴以满足老年人多样化的健康养老需求。

最后营造良好的敬老、孝老的生态养老环境。政府可以借助现代信息媒体，如微博、微信以及小视频等方式在全社会树立敬老、孝老的理念，同时转变传统的养老观念，助推家庭医生签约服务的精准化发展。

4小结

提高居民对家庭医生签约服务的信任和依赖，可以推动基层首诊，使居民的小病在基层就可以得到治疗，可以节省居民去大医院的一些中间费用和时间，特别是方便老年人的健康养老需求，这样可以使居民的大病得到及时的诊治，避免错过最佳的治疗时机，通过家庭医生签约服务工作可以增强居民的健康意识，对自身的健康状况更加重视。同时完善政府的配套政策，加强基层医疗卫生机构和大医院之间的联系，既可以方便居民，也可以缓解大医院的压力，为家庭医生签约服务的开展提供必要的保障。家庭医生签约服务的精准化作为推进分级诊疗的重要举措，对我国医疗卫生体制改革有着重要的意义，同时可以助力医养结合的充分实现，完善精准化的养老服务体系。

参考文献：

[1]睢党臣，曹献雨.芬兰精准化养老服务体系建设的经验及启示[J].经济纵横， 2018（6）： 116-123.

[2]类延村，冉术桃.农村"精准养老"模式的建构：从同一性向差异化的转型[J].理论导刊， 2018（9）： 55-65.

[3]饒丹，黄健元.养老服务精准化的现实困境与实现路径[J].理论导刊， 2018（12）： 67-71.

[4]赵向红，王宏民，李俏.精准养老的政策供给、地方实践与可为路径[J].青海社会科学， 2018（6）： 111-119.

[5]申俊龍，申远，王鸿江.健康老龄化视域下"医养结合"模式研究[J].价格理论与实践， 2019（9）： 15-19.

[6]付英杰，王健，俞乐欣，等.健康中国背景下家庭医生签约服务发展中的问题与对策研究[J].中国全科医学， 2019， 22（19）： 2296-2300.

[7]刘彩茵，江冬冬，王全.家庭医生服务签约居民的续签意愿及影响因素研究[J].中国全科医学， 2018， 21（25）： 3073-3078.

[8]刘利群.推进家庭医生签约服务加强分级诊疗制度建设[J].中国全科医学， 2018， 21（1）： 1-4.

[9]姚银蓥，周亮亮，熊季霞，等.我国家庭医生签约服务现状的系统评价[J].中国卫生事业管理， 2019， 36（3）： 168-171， 210.

[10]郑娟，许建强，卓朗.徐州市中老年居民对家庭医生签约服务信任度现状及其影响因素[J].中国公共卫生， 2019

[11]国务院办公厅.关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见[EB/OL]. [2019-12-30].http：//www.gov.cn/zhengce/content/ 2018-01/24/content_5260073.htm

Study on the Precision of Contract Service of Family Doctor from the Perspective of Medical Care and Nursing Care

ZHANG Liyan，FENG Sisi（School of Government， Liaoning Normal University， Dalian 116029， China）

Abstract： under the background of healthy aging， the contract service of family doctor， as a beneficial supplement of medical care， has not achieved the ideal effect since its implementation. The fundamental reason is that there is no stable contractual relationship among residents， primary health care institutions and the government. From the aspects of accurate identification， accurate supply， accurate management and accurate support， we explore the accuracy of family doctors contract service， it is of great significance to promote the reform of primary health care and the precision of the old-age service system.

Keywords： combination of medical care；contract service of family doctor；precision