肾透明细胞癌术后10年转移至颌下腺1例

周嫔 叶恩如 杨佩浓 张建伟

患者男，82岁。因“无意中发现右颌下区一无痛性肿块1年”于2011年5月22日至浙江省台州医院就诊，肿块初约枣核大小，增大速度缓慢，患者无明显的疼痛、瘙痒，无面部麻痹，无吞咽、呼吸困难等症状。患者曾于2001年在本院行左肾根治性切除术，术后病理诊断为左侧肾透明细胞癌（核分级Ⅰ级，肿物大小2.5 cm×2.0 cm），肾盂及输尿管切缘未见癌侵犯，（肾蒂淋巴结）未见癌转移（0/3），完善胸部X线等检查未见转移，病理分期：pT1aN0M0，术后未予以进一步治疗。入院查体：右侧颌下腺区可触及一肿块，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，质地中，表面光滑，边界清楚，活动度一般，双合诊（+），导管口无红肿，分泌功能正常，颈部淋巴结未及肿大。诊断为右侧颌下腺肿瘤。血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA19-9）及胸部CT检查均未见明显异常。5月24日在全麻下行右侧颌下腺及肿物切除术，术中探查右侧颌下腺区可及一肿块，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，质地中，与周围组织无明显粘连。术后病理学检查示：肿瘤细胞胞质透亮，胞膜清楚，核仁不明显，呈巢团状、腺泡状分布，间隔丰富的毛细血管网，周边见纤维薄膜与涎腺组织相隔，见图1；脉管内癌栓（+）。免疫组化染色 检查 ：PAX-8 （+）、CD10（+）、Vimentin（+）、AE1/AE3（+）、CK7（-）、Syn（-）、CgA（-）、S-100（-），见图 2。病理学诊断为（右侧颌下腺）转移性肾透明细胞癌。术后行全身核素骨扫描及头颅CT检查，未见其他部位转移灶。基于患者年事已高，家属拒绝进一步治疗。6年后出现股骨转移，后因多器官功能衰竭死亡。

图1 术后病理学检查所见（HE染色，×100）

讨论肾透明细胞癌是成人肾恶性肿瘤中发病率最高的一种，其发病年龄高峰为50～70岁，男性略多于女性，其血行转移率较高，约30%的患者在初诊时已出现远处转移灶[1]，即便确诊时为局限性肾癌或局部进展性肾癌，术后出现远处转移的概率仍高达30%～40%[2]。常见的转移部位包括肺、骨、肝、脑及全身各处皮肤软组织，而转移至胃、脾脏、胰腺、胆囊等脏器较为少见，另有文献报道2例转移至其他脏器肿瘤中，分别为子宫平滑肌瘤及同侧肾上腺皮脂腺瘤中。有学者认为，肾透明细胞癌是最易发生头颈部转移的恶性肿瘤之一[3]。但相对于其他区域来说，肾透明细胞癌转移至头颈部（不包括中枢神经系统）的概率很低，占8%～14%[4]，其中最易受累的2个部位是甲状腺和腮腺，转移至颌下腺极其少见。笔者检索国内外数据库，仅发现国外有文献报道肾透明细胞癌转移至颌下腺8例，均为老年人，确诊时平均年龄70.2岁；男女比 5∶3；位于右侧 6例，左侧 1例，未报道侧别1例；转移灶发生在原发灶的同侧或对侧，最大径为9～40 mm[4-6]。8例患者中，4例以颌下腺肿块为首发症状出现，4例已知有肾透明细胞癌病史。典型临床表现为单侧颌下腺区触及一无痛性肿块，仅1例伴有疼痛，约50%患者同时伴其他部位的转移，确诊到转移的时间不确定。值得注意的是，所有转移至颌下腺的时间点均为肾切除术后至少7年，最长为11年。本例患者肾癌术后10年出现颌下腺转移，与上述文献报道一致。

图 2 免疫组化染色所见[a：PAX-8（+），×100；b：CD10（+），×200；c：Vimentin（+），×200]

由于本例患者临床症状无特异性，影像学检查仅提示颌下腺占位性病变，不能提示良恶性病变、原发癌还是转移癌，故对诊断的帮助不大。部分专家认为，若患者有肾透明细胞癌病史，建议术前尽早行细针抽吸活组织检查明确诊断。在鉴别诊断上，应与原发性唾液腺肿瘤进行重点鉴别，如腺泡细胞癌、黏液表皮样癌和上皮-肌上皮癌等[2]。免疫组化染色法检测AE1/AE3、CD10、Vimentin、PAX-8 等指标有助于鉴别诊断。在治疗方法上，主要根据确诊时所处的病情阶段给出治疗策略。对于孤立性转移灶，一般采取手术切除治疗。2018年欧洲泌尿外科学会指南推荐用伊匹单抗联合纳武单抗（IN方案：Ipil i-mumab联合Nivoumab）作为转移性肾透明细胞癌的一线治疗方案；当联合方案不可行或不安全时，考虑分子靶向药物（舒尼替尼或培唑帕尼等）单药治疗，但低危患者仍首选舒尼替尼[7]。国外文献报道的8例患者中，5例行颌下腺肿块切除术，1例术后行放化疗，另2例未报道；其中1例术前接受帕佐帕尼新辅助治疗1年，由于缺乏反应，后采取手术切除治疗。本例患者就诊时未考虑到肾癌转移的可能性，且该患者仅表现为颌下腺孤立性肿块，故予以手术切除。相关研究表明，肾透明细胞癌远处转移患者预后差，中位生存期约为12个月，5年生存率＜10%[5]。对于颌下腺孤立性转移患者，目前尚无详细的随访资料。本例患者术后未给予任何治疗，6年后出现股骨转移，因多器官功能衰竭死亡。

综上所述，对于肾透明细胞癌术后患者，随访期应尽可能延长，同时应对头颈部位进行详细的触诊和问诊，当发现颌下腺无痛性肿块时，应考虑转移的可能性，术前可行细针抽吸活组织检查确诊。一经确诊立即采取手术治疗，术后辅以IN方案或分子靶向治疗可延长生存期。有学者认为靶向药物的序贯治疗、联合治疗、当患者不能耐受药物不良反应时的减量治疗是今后需要关注的重点[8]。