肾透明细胞癌卵巢转移2例

吴俊秀 赵明 魏海彬 白虹 张大宏 张琦

肾细胞癌起源于近端小管，是最常见的肾脏肿瘤，占所有成人恶性肿瘤的3%[1]；其中肾透明细胞癌是最常见的类型，男女发病比约为2∶1[2]。肾透明细胞癌易转移至肺、骨骼、肾上腺等，但是卵巢转移非常少见，关于肾透明细胞癌卵巢转移的病例鲜有报道[2-6]。浙江省人民医院近5年来收治了2例肾透明细胞癌卵巢转移患者，现将诊治经过报道如下。

例1女，52岁。因“外院体检发现双侧肾占位10 d”于2017年10月30日至浙江省人民医院就诊。患者偶有左侧腰部隐痛不适，程度较轻，无畏寒、发热，无腰腹痛，无血尿，无恶心、呕吐等不适。外院B超检查示：左肾下极见中等回声占位，大小约44 mm×40 mm，右肾皮质内见稍高回声，大小约10 mm×9 mm。CT检查示：左肾下极富血供占位性病变，考虑肾透明细胞癌的可能性大。无肿瘤家族史。入院查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无明显异常；腹平软，无压痛及反跳痛，包块未及，肠鸣音正常，无移动性浊音，无肾区叩痛，输尿管行径处无压痛点，膀胱充盈一般，外生殖器无殊，双下肢无水肿，病理征阴性。B超检查示：左肾实质可见偏低回声团，切面大小约52 mm×34 mm，边界清，内回声欠均匀，右肾实质可见偏高回声团，切面大小约11 mm×10 mm，边界清，内回声欠均匀，集合系统未见分离。结合病史初步诊断：（1）左肾占位性病变；（2）右肾错构瘤。与患者沟通后，10月31日行达芬奇辅助腹腔镜左肾部分切除术，手术顺利，患者恢复良好。术后病理检查提示肾透明细胞癌，免疫组化染色结果示：CAIX（+）、PAX-8（+）、TFE3（-）、TFE-B（-）、E-cadherin（-）、EMA（+）、Vimentin（灶性 +）、Inhibin（-）、P504S（+）、CAM5.2（+）、RCC（-）、CK7（-）、CD10（+）、CD117（-）、CK19（-）。术后9个月，外院复查B超示：左卵巢可见偏低回声团，边界清，内回声欠均匀，考虑卵巢囊肿；同时行腹腔镜左侧附件切除术+子宫肌瘤切除术+取环术，术后病理检查提示转移性透明细胞癌。2018年10月19日至浙江省人民医院复查，与患者沟通同意后行基因检测，结果显示存在VHL变异，遂予以索拉非尼治疗，目前随访未发现疾病有进展。

例2女，40岁。因“左下腹疼痛2 d”于2016年9月26日至浙江省人民医院就诊。患者2 d前出现持续性左下腹胀痛，约1 h后自行缓解，后出现阵发性左下腹痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、腹泻，无排尿困难，遂至当地医院就诊，CT检查示：左肾肿瘤。无肿瘤家族史。入院查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无明显异常，腹平软，左下腹压痛，无反跳痛，包块未及，肠鸣音正常，无移动性浊音，无肾区叩痛，输尿管行径处无压痛点，膀胱充盈一般，双下肢无水肿，病理征阴性。肾动脉CT血管造影检查示：左肾外侧见团块状影，大小约51.7 mm×48.5 mm，增强后不均质强化，内见斑片状低密度坏死。结合病史初步诊断：（1）左肾恶性肿瘤。与患者沟通后，于9月29日行腹腔镜左肾癌根治术，手术顺利，患者恢复良好。术后病理检查提示肾透明细胞癌，免疫组化染色结果示：PAX-8（弱 +）、TFE3（-）、E-cadherin（+）、EMA（部 分 +）、Vimentin（+）、Inhibin（-）、P504S（部分+）、CAM5.2（部分 +）、RCC（-）、CK7（-）、CD10（+）、CD117（-）、CK19（-）。随后 2 年定期复查。2019年5月31日外院复查CT时发现盆腔占位（外院CT检查示：盆腔左侧见一类圆形软组织肿块，大小约38mm×44 mm，考虑卵巢转移性肿瘤），遂至浙江省人民医院妇科就诊。患者无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹痛等不适，月经规律。入院查体：左附件区增厚感，无压痛，右附件区未及肿块，无压痛。腹部增强CT检查示：左侧附件区见动脉期明显强化肿块影，大小约42 mm×39 mm，静脉期减低，盆腔内积液，盆腔淋巴结未见肿大，见图1。盆腔增强MRI检查示：左侧附件区可见大小约40 mm×44 mm团块影；T2WI高信号及更高信号影，其内见低信号分隔，T1WI等、低信号，DWI高信号，ADC部分低信号，增强后实性成分强化明显、持续强化，囊性成分强化不明显，边界欠清晰。初步诊断：（1）盆腔肿物；（2）左肾恶性肿瘤术后。6月11日行腹腔镜妇科晚期恶性肿瘤减灭（左侧附件切除术+右侧卵巢活检+大网膜部分切除术+腹膜多点活检）+肠粘连松解术，手术顺利，患者恢复良好。术后病理检查提示：（1）左侧附件肿块转移性肾透明细胞癌；（2）右侧卵巢未见癌转移。免疫组化染色结果示：PAX-8（+）、PAX-2（弱 +）、CD10（+）、CAIX（+）、Vimentin（+）、CK7（-）、Napsin A（-）、HNF1β（+）、P504S（灶 +）、ER（-）、PR（-）、WT1（-），见图2。与患者沟通同意后行基因检测，结果显示存在VHL变异。术后6个月行PET-CT检查，未发现转移，目前尚处于观察随访中，未给予索拉非尼治疗。

图1 腹部增强CT检查所见

图 2 免疫组化染色结果所见[a：CAIX（+）；b：PAX-8（+）；c：CD10（+）；×100]

讨论研究表明，肾细胞癌卵巢转移是指肾静脉的癌栓转移至卵巢血管[7]。绝经后是发病高峰期，可能归因于卵巢萎缩和血液灌注减少导致血管硬化，使得癌栓易在此处停留[8]。国外病例报道左、右肾透明细胞癌发生卵巢转移的数量无明显差异，而且发生双侧、同侧、对侧卵巢转移的数量也无明显差异[2-4]。肾透明细胞癌卵巢转移患者多数无明显症状及体征，少数患者可触及腹部肿块，少数可出现体重减轻、发热、疲劳、无力、腹胀、腹痛、阴道出血、月经不规则[2]。国内报道的2例肾细胞癌卵巢转移患者均无明显临床症状[5-6]，而本文报道的2例患者也无明显症状。X线检查示子宫前方包块，内见粗细不均的纤维光带；超声检查示盆腔内实性包块，界清，形态欠规整，内部回声不均匀，其内见多处不规则液性暗区，与子宫后壁分界不清；PET-CT检查示附件区囊实性肿物[5-6]。而本文报道的1例患者B超检查示偏低回声团，边界清，内回声欠均匀；1例患者CT检查示类圆形软组织肿块，动脉期明显强化，静脉期减低。可见，影像学检查在肾透明细胞癌卵巢转移诊断中的作用有限。但病理学检查具有较好的诊断价值。在显微镜下，肾透明细胞癌可见囊性、实性、管状和乳头状区域，特征是肿瘤细胞周围存在丰富的血管网；肿瘤细胞胞质清晰或嗜酸性，核仁突出；在中央核区，肿瘤细胞通常缺乏明显的多形性[2]。肾透明细胞癌主要表达 PAX-8、PAX-2、EMA、Vimentin、CD10、低分子量细胞角蛋白、波形蛋白[9]。本文报道的2例患者免疫组化结果显示，肿瘤细胞表达PAX-8、EMA、Vimentin、P504S、CAM5.2、CD10。研究表明，肾透明细胞癌的发生、发展是由许多基因参与的[9]。VHL是抑癌基因，而肾细胞癌中存在VHL基因突变[10]。VHL位于染色体3P25-26区[11]，具有调节转录和细胞周期、稳定细胞相关生长基因的功能，其缺失、突变和超甲基化与肾细胞癌的发生相关[12]。本组2例患者均存在VHL变异。

在治疗方面，手术是目前主要的方法，常用的术式为子宫加双侧输卵管卵巢切除[2]。靶向药物治疗是一种新型的治疗方式，其中血管内皮生长因子抑制剂贝伐单抗、舒尼替尼、索拉非尼等已用于治疗肾细胞癌转移[13]。Anagnostou等[8]报道了1例肾透明细胞癌卵巢转移患者接受手术后使用干扰素治疗，9个月后发现疾病进展，随后使用舒尼替尼治疗，病情稳定，总生存期超过4年。本文报道的1例患者在卵巢转移灶切除术后给予索拉非尼，目前疾病未进展。转移性肾细胞癌患者的预后较差，5年生存率仅 5%～10%[13]。Koufopoulos等[2]报道卵巢转移发现间隔为3个月～21年，部分患者还存在其他部位转移，9例患者发病后2～17年内发生疾病进展，10例患者病死。而本文报道的1例患者术后9个月发现卵巢转移，1例患者术后33个月发现卵巢转移，目前均未见疾病进展。

综上所述，肾透明细胞癌发生卵巢转移的情况较为少见，术前症状及相关检查不能确诊，主要依靠病理学检查确诊。手术是目前的主要治疗方法，辅助治疗也有一定的作用。