重组人尿激酶原静脉与冠脉内溶栓治疗急性心肌梗死临床观察

汪晓灵，索浦霞，汪 涛，徐显春，陈 贺，梁俊飞，陈智慧

（新疆兵团第二师焉耆医院，新疆 焉耆 841100）

急性ST段抬高心肌梗死（STAMI）的溶栓治疗可将死亡率降低约27%。最近的一项多中心研究并未表明不同的溶栓方案在死亡率方面具有明显差距。然而，患者的多样性以及将STAMI后附加治疗的影响与溶栓治疗的影响区分开的困难使溶栓治疗的比较变得复杂[1-2]。因此，与前述研究相反，在本研究中，在相当均匀的STAMI患者组中评估了两种不同的溶栓治疗策略，其后续均采用PCI治疗。这些患者具有梗塞相关动脉的迅速而成功的再灌注。通过连续ST段分析比较了原静脉溶栓或冠脉内溶栓的作用。连续的ST段监测可对再灌注进行敏感且无创的评估。因此，从患者入院开始，对连续多导ECG进行监测，并在溶栓治疗后的前24小时内对ST段进行分析。作为再灌注的另一个标准，在溶栓治疗之前，8和24小时检测了心肌酶水平。这项研究的目的是检查在临床成功溶栓的患者接受治疗后的最初24小时内，原静脉溶栓和冠脉内溶栓的治疗对ST段恢复和心肌酶水平的影响是否不同。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者入院标准：检查2019年6月—2020年10月之间收治的STAMI患者。通过临床症状，12导联心电图阳性和心肌酶水平（肌红蛋白升高但CK-MB正常）诊断为AMI。该研究仅包括在疼痛发作后最初的12小时内首次心肌梗塞和溶栓治疗的患者。通过在溶栓治疗开始后300分钟内，在12导联心电图的压低的ST段抬高回落超过50%，从而评估再灌注是否成功。分别选取保定市第二中心医院及新疆兵团第二师焉耆医院因STAMI入院行冠脉造影并经指引导管冠状动脉内注射重组人尿激酶原（Pro-uk）+PCI的患者55例为观察组，在选取两家医院因急性ST段抬高型心肌梗死入院行Pro-uk静脉溶栓+PCI治疗的患者45例为对照组。

观察组，年龄41～78岁，平均（59±3）岁；初次症状与溶栓治疗之间的平均时间间隔为（174±27）分钟；对照组，年龄58～78岁，平均（68±2）岁；首次症状和溶栓治疗之间的平均时间间隔（190±27）分钟。在研究溶栓治疗开始后的最初24小时内，没有患者出现心室纤颤或心脏骤停，也没有患者死于致命性心律失常。

溶栓治疗：所有患者均接受肝素（溶栓前60 U/kg，继以12 IU/kg/h静脉内泵入），阿司匹林片（300 mg）、替格瑞洛（180 mg）、瑞舒伐他汀（10 mg）顿服。在院前阶段，必要时在入院时给予镇痛药（吗啡3～5 mg/次）。用于溶栓治疗根据研究方案施用静脉溶栓+PCI或行冠脉造影并经指引导管冠脉内注射Pro-uk。患者在知情同意下接受了溶栓治疗。

1.2 研究设计

连续性ST段分析：进入监护室后，立即采取12导联心电图，然后溶栓后记录10 min、30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、12 h心电图。通过连续记录（根据梗塞情况分别为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，V1-6）的ECG，ST段向量，心率和血压。具有最大ST偏差的ECG导联用于评估ST向量，下壁梗死采用导联Ⅲ，前壁AMI用于V1-V6（心前导）。该研究包括这些导联记录中初始ST段抬高的病例。在开始溶栓治疗之前，先评估了ST段水平。为进一步评估，将溶栓治疗前的最大ST升高点设为100%，对ST段值进行标化。从入院时和溶栓后24小时12导联心电图记录室性节律开始后发生的时间。

入院后8小时和24小时，分别测定肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）的血液水平。

冠脉再通标准：根据TIMI分级，0级和1级为未通，2级和3级为溶栓成功。

1.3 统计学处理

根据资料性质，采用t检验和x2检验，以P＜0.05做为检验有显著性差异的标准。

2 结 果

2.1 心电图

冠脉内溶栓治疗后室性节律发生比静脉溶栓治疗后更早；ST段记录：在研究开始（基线）时，各组之间ST段抬高的程度没有差异。在溶栓治疗开始90分钟后，原静脉溶栓治疗后ST段平均下降了54%，冠脉内溶栓治疗后平均下降了80%。在随后的60分钟内，冠脉内溶栓后ST段水平持续低于原静脉溶栓治疗。在接受冠脉内溶栓治疗的患者中，治疗开始后4个小时内ST段几乎完全下降（下降90%），在原静脉溶栓治疗的患者中ST部分下降了78%。此后，接受原静脉溶栓治疗的患者与接受冠脉内溶栓的患者相比，ST段的水平在各个疗程仍存在较大差异。

2.2 心肌酶水平

心脏蛋白质的测定表明冠脉内溶栓治疗后的血浆CK水平高于原静脉溶栓治疗后。两组之间GK-MB和LDH的增加没有显着差异，尽管冠脉内溶栓之后的平均值超过了原静脉溶栓之后的平均值。

2.3 冠脉再通率

两组再通率比较差异有显著性，见表1。

表1 两种溶栓剂冠脉再通情况及并发症发生率比较

3 讨 论

对于首次AMI后且具有成功再灌注临床标准的患者，连续多导联ECG监测显示，冠脉内溶栓治疗后ST段恢复明显快于原静脉溶栓。冠脉内溶栓治疗后达到ST恢复80%的时间平均为150分钟。相反，在接受原静脉溶栓治疗后，直到开始治疗12小时，平均ST段减少量才超过80%。迄今为止，在使用冠脉内溶栓进行溶栓治疗期间描述了连续ST段分析，在使用冠脉内溶栓治疗后已检查了成功再灌注后的心肌抢救，但在治疗后进行检查较少。仅选择未接受过治疗的患者参与研究，在这项研究中，心肌梗死和成功的再灌注为溶栓剂不同给药方式的作用比较奠定了基础。与冠脉内溶栓相比，原静脉溶栓治疗后ST段恢复的时间延长与冠脉内溶栓治疗相比，心肌挽救的成功率减少。在这项研究中，冠脉内溶栓治疗后较早的ST段恢复，到加速的室性节律发生，心室节律加快可能表明发生了再灌注。事实上，在这里，它们伴随着冠脉内溶栓治疗后ST段下降的加快，指示了再灌注。本实验结果表明，Pro-uk组的冠脉再通率（84.61%）显著高于原静脉溶栓组（60.87%），两组之间的肌红蛋白（入院时），CK-MB和LDH（治疗前，治疗后8小时和24小时浓度无显着差异。如再灌注成功后所预期的那样，溶栓治疗后8小时内CK和CK-MB的血浆水平达到最高值。冠脉内溶栓治疗后ST段抬高的迅速恢复表明冠脉内溶栓在体内溶栓方面比原静脉溶栓具有更大的优势。

总之，在成功进行首次心肌梗塞溶栓治疗的患者中，冠脉内溶栓溶栓优于原静脉溶栓溶栓在加速ST段减少方面具有优势。 ST段迅速恢复与心肌供血的改善相关。因此，可以从目前的结果推论出冠脉内溶栓对心肌梗死抢救的有益作用。