主动脉夹层入院早期护理新进展

丁金奎，史长霞*

（上海长海医院心血管外科，上海 200433）

主动脉夹层（aortic dissection，英文简称：AD）是指因各种各样的病因致使患者的主动脉内膜产生破裂，血液渗入到主动脉中层后形成夹层血肿，并沿着主动脉壁进行延伸解离，从而使得主动脉出现真假两腔的病理改变。急性主动脉夹层的病程多是发生于发病之后的2周之内，该疾病的病情凶险，具有较高的病死率，属于一种急性的大血管病变，亦属高血压急症。如不及时诊治，48 h内病死率可高达50%～68%，自然病程3个月死亡率高达90%[1]。本文综述主动脉夹层发病原因、临床分型、临床表现，以加强主动脉夹层患者的临床护理。

1 发病原因

主动脉夹层的发病原因主要有长期高血压、动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病如马凡氏综合征等，先天性心血管畸形、主动脉瓣二瓣化畸形和主动脉炎性疾病同样易发主动脉夹层，主动脉中层退行性病变、吸烟、妊娠、外伤及吸毒等易诱发主动脉夹层[2]。

2 临床分型

患者依据主动脉夹层分型接受不同的治疗方案。目前临床上常用的分型方法有DeBakey分型法和Stanford分型法。

2.1 DeBakey分型法

分Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型夹层从近端主动脉（升主动脉或/和主动脉弓）开始，累及大部分或整个主动脉；Ⅱ型仅累及升主动脉；Ⅲ型仅累及降主动脉。

2.2 Stanford分型法

斯坦福大学Daily教授依据主动脉夹层近端内膜裂口位置进行分型，分为Stanford A型和B型。A型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，B型相当于DeBakeyⅢ型，急性B型胸主动脉夹层一般首选内科治疗，包括使用β受体阻滞药、抗高血压治疗和全身支持治疗，但当出现夹层破裂先兆症状时应急诊采用介入治疗，创伤小，效果佳[3]。

3 临床表现

3.1 疼痛

前胸部胸骨附近以及肩背部尤其是肩胛部是主要疼痛部位，疼痛具有扩张性，原因在于夹层波及的范围不同，致使延至不同部位并引起相应部位出现疼痛，如腹部疼痛、腰背疼痛、下肢疼痛等，可能会出现各个系统的并发症，这些均说明病情发展中。

3.2 休克症状以及血压变化

50%的患者由于身体剧烈疼痛会发生休克、面色苍白、大汗淋漓、心跳加速等症状，与一般的休克引发的症状不同，该疾病的血压与休克状态不平行，血压下降并不明显，甚至出现不降反升，此种情况和肾动脉受累致使血压升高有关[4]。

4 护 理

4.1 病情观察及评估

责任护士须快速评估患者病情，主要包括身体状况评估和疼痛评估[5]。①身体状况评估：测血压、判断意识、观察面色、皮肤温度、弹性及色泽、尿量、四肢循环、有无失血性休克征象。②疼痛情况评估：疼痛的部位、性质、持续时间、程度，以及诱发或缓解因素等。

4.2 急救处置

①为患者开通绿色通道，急性期时应整床转运，避免多次搬动。主动脉夹层需及时进行确诊，并需进行CT、MRI和心脏彩超等，检查前应和患者以及其家属解释清楚检查的原因和意义，取得配合。②留置静脉通道，便于及时给药和抢救；检查时携带便携式多功能监护仪、输液泵、氧气等急救物品；并由急诊医护人员陪同前往，使患者的紧张情绪得以缓解，并于其病情出现变化时及时给予抢救[6]。

4.3 一般护理

一经确诊即刻收住ICU，绝对卧床休息。报病重或病危。①给予持续心电监护，予吸氧，氧流量4～6 L/min[7]。注意患者身上衣物多时，需要协助其脱衣物，避免用力，如若是套头衣物等不方便，可用剪刀等工具剪开。②遵医嘱予镇静镇痛药物，为医生留置动静脉置管穿刺术做准备。

4.4 疼痛护理

主动脉夹层的典型表现为突发剧烈撕裂样胸痛，伴背部放射痛。①患者主诉是疼痛评估的唯一可靠方法，为使疼痛评估更科学，必须让患者了解疼痛治疗对于稳定病情发展的重要意义和方法，告知疼痛评估方法，争取患者配合，主动汇报疼痛[8]。②应用长海痛尺[9]作好疼痛评分，评分＞3分时汇报医生，采取有效措施。同时当主动脉夹层患者入ICU时，会感到陌生和恐惧，应该遵医嘱给予镇静镇痛药物，如盐酸哌替啶50 mg加盐酸异丙嗪12.5 mg肌肉注射。30 min后如果疼痛不缓解，可遵医嘱吗啡3～5 mg静脉注射，必要时4～6 h可重复给药[10]。

4.5 预防夹层破裂的发生

4.5.1 控制心率、血压：①血流冲击主动脉壁会受到左室射血速度的影响，控制心率的延长收缩期对左室射血速度具有减慢作用，从而降低血流冲击力，保护夹层防止其破裂[11]。β受体阻滞剂如普萘洛尔、艾司洛尔等的应用，保持心率60～70次/min，减少对主动脉夹层的激惹作用。故应密切观察心率变化，有无心律失常[12]。②超过80%的主动脉夹层分离患者有高血压，高血压虽不是造成血管囊性中层坏死的主因，但能促使其发展，应使用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等降压治疗[13]。

4.5.2 严格限制活动量：①患者住院期间为防止血压突然升高，急性期主动脉夹层患者应绝对卧床休息，减少心肌耗氧量和心肌做功。②护理操作集中进行，减少噪声和光线的刺激，调节病室温湿度处于适宜范围，保持病室安静，条件允许可住单间监护病房，同时限制探视。③患者床上排便方式与习惯的改变很容易造成便秘，护士应该指导患者排便时切勿用力屏气，以防出现血压骤升导致夹层破裂,必要时口服果导片，或排便时用开塞露。

4.6 心理护理

护士应多与患者及家属沟通，鼓励并安慰患者稳定患者情绪，指导患者简易的放松技术和介绍成功病例，避免当面交流患者病情的消极信息，使其积极配合治疗和护理，帮助其树立战胜疾病的信心使患者以一个良好的心理状态接受治疗。

5 小 结

主动脉夹层来势凶险，临床表现复杂、病情变化快，是致死率极高的一种疾病，可以说是“定时炸弹”。对患者发病早期的处置应迅速准确，护理措施要全面综合，为患者进行下一步的手术或治疗赢得宝贵时间和机会。作为临床护士，掌握主动脉夹层患者的相关护理知识十分必要。