大数据下医院医保管理模式的现状与改进策略

黄彦英

信息化时代下各行业所产生的数据都开始向着大量、复杂的方向发展。医院方面的数据量大，且数据类型复杂，如果无法对所形成的数据采取妥善处理措施，势必会对之后工作的顺利开展产生严重影响。而充分应用大数据技术，可以有效协助医疗保险管理工作的顺利开展，并提供更为先进的数据管理工具及服务平台，更为规范和完善的开展医疗保险管理工作，切实提高相关的管理水平。所以本文先从医保基金收支平衡、医疗服务违规以及决策制定方面分析医保管理存在的问题，认为需要实时监控医疗保险费用，借助大数据及时发现所存在的问题并予以解决；还需要注重开发相关的软件系统，提升相关业务的处理效率，并以此强化医疗保险的审核工作，有效促进医院医疗保险工作的开展。

1 当前医院医保管理方面所存在的问题

1.1 医疗保险基金收支平衡压力增加

随着人民群众对医疗需求的不断增加，导致医疗保险从制度全覆盖，转变为人员全覆盖，从而使医疗保险支出的规模快速上升[1]。致使医疗保险基金越来越难以保证收支平衡，而随着近年来经济的下行和人口老龄化的发展趋势，导致未来医疗保险基金将面临更大的收支平衡压力。

1.2 频繁出现医疗服务违规的情况

出现医疗保险待遇支出快速增加的情况，主要分为正常因素和不合理因素。正常因素方面：因为惠民政策、人口老龄化、医疗技术进步以及医疗成本上升等相关部分；不合理因素：主要有大处方、大检查和假发票等方面[2]。相关调查数据表明，存在部分医疗服务机构和个人采取虚假就医、分解住院以及虚假异地发票等方式来套取医疗保险基金的情况[3]。由于医疗保险基金的支出规模巨大，如果采取抽查、人工或固定规则审核等传统的医疗保险监管方式进行审核，势必无法完全应对日渐复杂的医疗保险基金使用场景，无法有效识别日渐隐蔽的各种医疗保险违规现象。

1.3 应用的传统经验决策方式相对落后

传统模式下的医疗保险政策制定及效率评估都是基于工作经验和业务知识进行，而由于近年来我国医疗保险的参保人数显著上升，同时医疗行为也越来越复杂，导致传统的经验决策管理方式已经无法满足医疗保险业务的开展需求[4]。而由于信息技术的快速发展以及相关医疗数据的广泛积累，应用大数据等相关先进技术措施，深入挖掘海量数据资源内容，并且通过制度运行模拟、资金压力测试以及政策效率评估等方式，确保决策更为精确、科学和高效，这也是医疗保险业务发展的必然趋势。

2 大数据下医院医保管理模式改进措施

2.1 对医疗保险费用实时监控

信息技术的快速发展使得医院业务数据也出现爆炸式的增长，医院的实验室信息系统（laboratory information system）、医院信息系统（hospital information system）、医学影像信息系统（picture archiving and communication systems）、医临床信息系统（clinical Information system）等，对于医疗保险信息管理工作的开展起到较好的促进作用。医疗保险的管理人员，必须要明确如何使用大数据，懂得从大数据中获得自己所想要的信息。通过所构建的医院信息平台对所产生的数据进行分析处理，从而能够实时监控医疗保险成本，并且结合卫生保健管理数据进行分析处理，构建相关的医疗保险管理体系[5]。基于医院的医疗保险管理运行机制能够对住院费用和医疗成本实现有效控制，从而显著提升医院的经济效益。

落实医院的核心医疗制度和规范医疗行为是进行医疗保险基金支付的基本条件。医疗固定费用超标，药品费、检查费、材料费超标，药物过量或超限定适应证用药，收费和医嘱不一致等因素都可能会导致医疗保险出现拒付的情况。为了能够尽可能减少医院方面的损失，并切实保障患者的合法权益和健康利益，必须采取有效的成本控制措施。具体可以通过加强与医院医疗保险信息部门的交流沟通，构建完善的医疗保险信息平台，实现对相关数据的实时、有效监控[6]。医疗保险办公室每月将人均或科室的控费指标控制传达给临床科室，而临床科室再按照具体的指标数据和监测部门的住院费用，并根据医疗保险办公室的反馈内容，定期控制相关指标，并将其细化到医生的医疗数据中。通过大数据进行分析处理，使得相关部门能够确定超标的主要原因，然后从中确定相关的控费措施，例如人均物资成本上升、较去年同期大手术数量增加、新技术开发等，基于评价体系实现对医疗保险费用的有效控制，从而有效降低患者个人所需要承担的费用。应用大数据分析可以使得医院的医疗保险由原来的终端管理转变为流程管理[7]。

2.2 完善信息系统并加强监管措施

医疗保险管理过程中，信息系统的作用越来越重要，所以需要合理利用信息技术措施，健全医疗保险管理体制。例如可以基于当前的医院信息系统，开发诸如医疗审批、疾病控制、出院医疗费用自动检测的软件，通过应用此类软件能够显著提升医生诊疗过程的便捷性，显著提升医疗保险的管理效率，促进医疗保险监管工作的顺利开展[8]。医保管理工作本身具有较强的政策性，并直接与医院和医院的相关管理机构等多个部门及环节存在密切联系。当前医院负责从事医疗保险工作的人员普遍信息化水平较低，在日常管理工作中，医保管理人员必须要能够及时反思，并努力创新工作方法，及时的发现可能存在的问题，落实相关的管理措施，切实提高医院的医保管理水平，促进医院的健康、稳定发展[9]。

2.3 实现医疗保险的智能辅助审核

随着城市方面开始全面统筹医疗保险，市级及县级医院也都开始应用医疗保险辅助审计信息系统。医疗保险监管机构通过应用大数据技术监测各种医疗账单，可以在极短时间内完成对医疗费账单的审核工作，从中快速的筛选出疑似违规的费用单，还能够对其可能存在的违规情况作出初步判断。传统的审核模式下，以人工审核的方式审核医疗费用账单，并确定其中可能存在的疑点，每一张账单至少需要占用20 分钟时间，而应用智能辅助审计信息系统，则仅需不到一分钟时间。例如，某一肠胃消化功能不良的患者住院治疗，负责的医生使用了“黄体酮”，则会在医生的计算机屏幕上弹出相关的审计制度，并且向其提示“不符合临床用药规则”，同时向医生介绍“黄体酮”所适应的患者、药物适应证、禁忌证等方面信息[10]。应用智能系统可以快速筛选不合理的医疗费用，使得医院主动强化医疗保险管理工作，并对医疗行为进行科学规范。及时的发现其中所存在的问题，并予以整改，尽可能减少医院方面的损失，切实保障参保人的自身利益，为医疗保险基金的平衡支出提供保障，显著提升医院医疗保险管理的工作效率和质量。

3 讨论

大数据下国家医疗保险制度变得更加完善，因此患者能够从医保支付方式中获得便利，可是通过调查分析发现依旧有众多问题存在于医保管理模式中。笔者搜集了众多与医院医保管理相关的文献，并做了系统的研究，郝玉春等人表示医保工作者没有及时和有效的与监管部门沟通，进而使管理医保资金的工作质量无法提升；王松岩[11]认为人们没有全面认识医保新政策内容，这在一定程度上也影响了医保资金的管理。根据文献分析结果，笔者再次做了深入研究，认为大数据背景下医院在对医保进行管理过程中，还存在下述问题：医疗保险基金收支平衡压力逐渐增加、频繁出现医疗服务违规的情况、应用的传统经验决策方式相对落后等。对此，想要使患者以及医院两者利益与权力都得到保护，防止出现众多无法控制的风险，医院必须制定详细的管理模式，如：对医疗保险费用实时监控、完善信息系统并加强监管、实现医疗保险的智能辅助审核等，进而使医院医保工作在正常运行的基础上获得更高的工作质量[12-13]。

综上所述，医院合理应用大数据对医保工作进行管理，能够清楚了解到医保运行中所有数据的动态，因此，医院必须积极引进大数据，并根据目前医院医保资金的管理情况，开发新的医保系统，完善医保工作，合理应用大数据分析和处理医保工作，进而使医保工作高效进行。同时，合理应用大数据，还能够提供众多服务，如：查询数据、分析数据、评价数据等，促使医保工作持续、稳定和健康的发展。