《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗纠纷处理途径的影响及思考

孙畅

上海市浦东新区卫生健康委员会监督所医疗事故处理办公室，上海 200135

近年来， 随着人民群众对健康期望值的日益提高，各级各类医疗机构的医疗服务量持续上升，但由于医疗本身具有风险性、未知性、复杂性等特点，同时，患方的高期望值与现在的医疗技术水平不相称，医疗纠纷时有发生，部分矛盾激化甚至引发激烈冲突，严重扰乱了正常的医疗秩序，造成了恶劣的社会影响，不利于社会和谐稳定。而在法律层面，仅有《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》两部法律法规，分别针对医疗损害和医疗事故进行了定义和解释，但是针对医疗纠纷的定义和处理途径一直没有相关法律法规的保障。在此背景下，《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）的及时颁布实施，有利于缓解医患矛盾，明确医患双方权利和义务，维护医患双方的合法权益。

1 《条例》对医疗纠纷处理途径的影响

《条例》明确了医疗纠纷处理的原则、途径和程序，明确了各医疗机构以及临床医务人员的诊疗责任， 要以患者为中心。强调了医患双方应当依法遵守医疗秩序，并重点明确了人民调解在化解医疗纠纷中的主渠道作用。 同时，还对病历保存、封存、医疗损害鉴定专家库的确立，以及对新闻媒体也提出了明确的要求。 通过法律条文的形式将医疗纠纷预防和处理工作全面纳入法治化轨道。

1.1 《医疗事故处理条例》继续现行有效

《条例》第二条对医疗纠纷的定义重新进行了明确。重新定义后将医疗纠纷与医疗事故的定义明显区别开来。 笔者认为，医疗纠纷包含了医方在提供给患方医疗服务过程中，产生了和医疗服务具有直接关系的意外情况；或者是双方在医疗服务过程中对疾病认识水平观点不一致，由此造成患方对医方医疗服务的不满意，进而提出各种主张和要求。这是一种特定类型的民事主体要求的权益，因此，在本质上医疗纠纷属于民事纠纷的范畴。 因此，新《条例》强调的民事处理的途径和方法，《医疗事故处理条例》强调的是行政处理过程，这也是《医疗事故处理条例》继续现行有效的有力依据。

1.2 患者有权查阅复制全部病历资料

《医疗机构病历管理规定》第十九条规定：医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志、手术同意书、手术记录、麻醉同意书、麻醉记录、危重患者护理记录、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告、医学影像检查资料等病历资料[1]。而《条例》第十六条规定, 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检査同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等全部资料[2]，这就意味着将不再区分主观病历和客观性病历，只要属于病历，患者就有权查阅和复制。 这就给医疗机构以及医务人员提出了更高的要求，“倒逼”医务人员规范如实的记录病历。

1.3 行政调解可以作为医疗纠纷解决的途径

行政调解的相关内容首次在《医疗事故处理条例》中第四十八条体现，但前提是已确定为医疗事故的，可以进行医疗事故赔偿调解。 此次《条例》第二十二条规定了“行政调解”作为医疗纠纷的解决途径之一，说明在当前，行政调解虽然有不中立之嫌，但是，仍然是处理医疗纠纷重要的方式，尤其是重大医疗纠纷事件，行政调解不能缺位。

1.4 民事诉讼前可以进行医疗损害鉴定

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条以及相关解释条文规定， 可以就相关事实情况的专业性问题向人民法院申请进行鉴定， 当事人可以申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的， 人民法院应予准许。新《条例》第三十四条、第四十一条新增了医疗损害鉴定可以由医患双方共同委托、 医疗纠纷人民调解委员会委托、行政调解委托这三条途径，与以往医疗损害鉴定只能由法院委托相比，委托的途径更广泛。这样解决了以往法院在审理案件中依职权委托医学会进行医疗损害鉴定的困难， 能够使法院案件的办案效率提高， 减少办案时间。同时，诉前进行医疗损害鉴定也给人民调解和行政调解提供了调解的法律依据，可以提高调解成功率。

1.5 病历明确可分批次进行封存

病案是临床医务工作者在诊疗护理过程中根据临床经验和实践过程而产生的一系列专业文字、图示、特定符号、病理切片、医学影像等资料的总和。 随着我国法律法规越来越完善，人们的法律意识不断提高，当医患双方就诊疗过程中产生争议时， 患方往往第一时间要求封存病历。 以往，没有统一的封存病史的流程和规定，启封时间也不明确， 这些都容易在封存过程中引起患方的争议。《条例》第二十四条规定患方要求封存病历时，如果病历尚未完成，先行封存已完成病历，病历完成后再对其他后续完成的进行封存。这里的规定所指就是《病历书写基本规范》以及《医疗机构病历管理规定》中对病历书写的要求。 同时，《条例》 规定封存病历在3 年内未提起纠纷解决，医疗机构可自行解封。 这一条规定的实施，给医疗机构明确了病历启封的时间， 给了医疗机构相应的法律保障，大大减少了病案管理工作中可能存在的隐患。

1.6 卫生和司法部门共同设立鉴定专家库

进行医疗事故或者医疗损害技术鉴定的专家，绝大多数来自临床一线， 由于缺乏相关法律法规的专业知识，并缺少法律诉讼的经验，造成了不能精确把握鉴定结论对诉讼的重要性[3]。 《条例》规定专家库不仅要包含医学和法医学专家，同时要纳入法学专家，使得专家库组成更完整、更科学。同时，《条例》要求医疗损害鉴定专家库由卫生和司法行政部门共同设立，这样就打破了卫生和司法各执一套专家库的“壁垒”，资源共享，互通有无，发挥相应的部门的工作特色，组建一个专业、科学、完整的鉴定专家库。

2 《条例》在实施过程中的建议

2.1 医疗事故技术鉴定与医疗损害司法鉴定各有侧重

司法界对于“双轨制”鉴定模式在有过许多理论方面的讨论，其中，有人提出过成立立医疗事故专门法庭的建议[3]。在新《条例》中，医疗损害鉴定不再是由法院委托，而是可以由医患双方共同委托或者通过人民调解和行政调解进行委托，但《医疗事故处理条例》继续现行有效，那就意味着鉴定的“双轨制”依然没有得到统一解决。 医疗事故技术鉴定是对医疗案件是否属于医疗事故，以及对事故进行鉴别检验和判断，强调的是“诊疗过程”， 而医损鉴定是通过辨别具体诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系来判定，强调的是“损害结果”。同时，医疗事故等级一般分为完全、主要、次要责任，而医疗损害等级在医疗事故等级的基础上又增加了对等和轻微责任。所以，在两种鉴定模式下，笔者认为如果患方要求追究医院和相关医务人员的行政责任的话，可以申请医疗事故技术鉴定；如果患方要求是赔偿的数额的话，建议申请医疗损害司法鉴定来明确损害后果，以期获得相应的赔偿金额[4]。

2.2 及时规范书写病案，妥善保管病历资料

临床一线工作人员在书写记录医疗文书过程中需要客观真实，尤其是面对急症、重症患者[5]。 病历是法律文书的一种形式，作为医疗事故技术鉴定或者医疗损害鉴定的原始材料,病历在处理医疗纠纷时的原始证据的作用日显凸显， 但其真实性往往受到患者及家属的质疑。《条例》第十六条规定，患者有权查阅和复制包括主、客病历在内的全部病历资料，这就对医疗机构以及医务人员提出了更严格的要求，特别是主观病历，除了要及时、规范，更要客观、尊重事实，要经的起司法审查。

笔者认为要从以下3 方面进一步规范。 ①要加强法律培训。 让医务人员认识到病历在医疗纠纷中的重要作用，即意识到病历是判断医疗机构是否存在过错、是否承担损害赔偿的重要法律证据。②要加强宣传力度。医疗机构可以通过各种形式（病历书写竞赛、评比、奖惩等）对医务人员开展宣传，提高医务人员法律意识，形成病历书写不仅仅是为了应付检查，而是规范执业行为，保护自身的概念。③完善病历监管机制。医院相关管理部门需要制定相关病历书写的监管制度， 通过监管制度的完善来避免病历书写中存在的错误。比如，医疗机构可以在电子病历书写系统上设定：在每次病历修改后，系统会自动生成修改记录，包括记录病历修改前后的内容、修改人姓名、科室、修改时间等重要信息[6]。

2.3 规范开展替代医疗方案的告知

《中华人民共和国侵权责任法》明确规定，医疗护理人员在医疗过程中应当及时向患方说明医疗风险、 替代医疗方案等情况，并取得其书面同意[7]。 《条例》相关条文也提到了“替代医疗方案”的定义，但到底“替代医疗方案”是什么，法学界与医学界一直未能达成共识[9]。从临床实践来看， 医疗机构应在知情同意书格式化模板中增加替代医疗方案的内容， 通过格式化文本内容证明院方向患方告知了相关替代医疗方案。但是，如果患方以替代医疗方案告知不充分为由，根据法院“举证责任倒置”的要求，要求医疗机构提供充分告知的证据，这样仅凭一张告知书是无法体现充分告知的， 这就需要医疗机构通过制定相应替代医疗方案的宣传手册或者宣传视频， 来营造一个替代医疗方案宣传环境来达到充分告知的效果。

2.4 提高医疗质量是核心

医疗安全的核心是医疗质量。为了进一步降低医疗纠纷的发生， 各级医疗机构应该加强医疗安全干预，通过建立标准化医疗管理流程，监控医疗质量安全重点指标，构建医疗质量安全长效机制[9]。《条例》第十条明确要求医疗机构加强临床科室的管理，优化流程，加强风险管理，特别是关注容易出差错的院内流程、患者群体等，建立预警方案，设定风险目标确定标准，提高医疗安全管理水平，减少医疗过错的发生概率。

3 《条例》在实施过程中的困难

3.1 医疗损害鉴定程序不明确

医疗事故技术鉴定程序在 《医疗事故处理条例》中有明确的规定，但医疗损害司法鉴定的程序在《条例》中没有说明， 这就造成了在实际操作过程中无章可循，建议相关部门尽快出台医疗损害鉴定的管理办法，使医疗损害鉴定有法可依、有章可循，科学、合理、合法，便于掌握应用。

3.2 病历讨论记录的法律效力不明确

医疗质量安全核心制度相关规定：死亡病例讨论或者疑难病历讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字，讨论结果应当记入病历。 同时根据《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》第二条的规定， 病历在完成、归档后就形成了病案。 如果由科室单独记录成册的内容不归档，那将不符合病历管理规定中所属的病历内容，也很难成为证据使用。 事物均有两面性， 单独成册作为学术资料保存无可厚非，但若诉讼阶段又希望将此资料作为证据提交恐怕又会失去证明力。 如果患方了解到科室有这么一本“神秘手册”，这本手册可能会成为未来纠纷矛盾的新焦点，仍然不利于医患信任的建立。

3.3 行政调解的法律效力问题

人民调解后可以通过司法确认来保障调解的法律效力，而行政调解在新《条例》中没有明确是否可以通过司法确认来保障其合法性。在实践中极有可能出现调解过程中医患双方随时反悔，无法保证行政调解的严肃性和权威性， 甚至出现医患双方倒逼行政部门的情况，行政调解到底该如何得到法律的保护而避免成为一纸空文呢？ 这需要相关部门的进一步说明和明确。