病历档案管理与个人医疗信息保护探讨

曹雯君

厦门大学附属中山医院病案室，福建厦门 361004

为了给予患者更有效的个人诊疗方案，患者有义务向医务人员陈述多方面的与治疗疾病相关的个人情况、工作生活经历、个人疾病史等涉及到个人隐私的信息，而这些信息都将被完整地记录在病历档案资料中。虽然病历档案在临床诊疗、科研教学、医院管理、作为有效凭证和法律依据等方面都具有很高的利用价值，但利用过程中会涉及到病历档案信息的保密和公开。为了更好地提高患者满意度，促进医患关系的良好发展，新时期病历档案个人医疗信息的保护工作十分重要，管理者不仅要思考医院病历档案管理流程与要点，还要建设完整的病历档案管理体系，调动病历档案管理工作者工作积极性，将病历档案管理工作落到实处。在实际的病历档案管理中，针对如何更好地保护个人医疗信息，笔者将在下文中作出具体阐述。

1 医院病历档案管理价值

1.1 医疗价值

病历档案的医疗作用主要是利用病案的备忘功能，病历档案是记录医院医疗活动最客观、最完整的档案，是医院档案的重要组成部分，没有病历档案就无法进行正常的医疗活动。病历档案记录的内容为医务人员对患者的诊治提供了非常有价值的参考资料，医务人员通过认真地阅读病历档案记录可以有效地减少过度医疗、浪费医疗，甚至错误医疗的行为。

1.2 教研价值

病历档案的信息数据非常庞大，可以说是医院医疗信息资源存储的宝库，临床研究可以通过对案例研究，分析各种疾病的发展规律及治疗方案的有效性。用于教学的时候，一个个生动的案例又是非常优秀的补充教材，能帮助学生更好地学以致用，显著提高教学效果。

1.3 管理价值

病历档案中包含了大量人、财、病症、手术操作信息，通过对病历档案资料的统计加工，便可以了解医疗水平和管理水平，从而提高医院的医疗质量管理水平和医院管理水平。

1.4 凭证价值

随着DRGs 的推广，病历档案记录中的疾病诊断和手术操作编码信息成为了制定收费标准的重要依据，随着人们购买商业保险的概念增强，病历档案也成为了保险报销的重要凭证之一。

1.5 医疗纠纷和医疗法律依据价值

病历档案记录了患者的详细个人信息、病史以及医护人员对患者的整个医疗诊治过程，客观详尽的病历档案资料在发生医疗纠纷时是具有法律意义的，是患者和医护双方维护自身合法权益的有效依据[1]。

除了对病历档案资料及时收集、整理，保存，随着各方对病历档案信息的利用需求扩大，病历档案的应用环节的管理显得愈发重要。医院在进行病历档案管理时，如何更好地做到既要维护利用者的利用权，又要保护患者的隐私权，在合法的基础上实现病历档案利用价值的最大化，是在进行病历档案管理时必须考虑的问题。

2 病历档案管理与个人医疗信息保护现状

2.1 立法保护不足

目前我国法律对隐私权保护的力度比较薄弱，基本属于间接保护，还没有一部专门的隐私权保护法，诸多法律法规只是笼统、间接地提及保护隐私权。缺少立法的支撑，既制约医疗管理权威性，也有可能引出病历档案信息管理的安全隐患，影响病历档案信息的安全性。

2.2 病案管理没有专项立法

《档案法》明确规定档案管理与保存形式，然而没有给予病历档案管理加以规定[2]，病历档案利用管理也没有统一的、明确的立法来参考。因此新时期下医院内的病历档案管理以及个人医疗信息保护需要被国家高度关注，与时俱进地建立专项立法，给病历档案管理提供保障支撑，推动医疗进程。

2.3 病历档案信息存在泄露隐患

部分医务人员对《保密法》与《档案法》涉及的保密工作了解得不够透彻，对患者个人医疗数据信息的保护工作不够重视，在实际诊疗期间就会存在病历信息泄露的风险。一旦发生病历档案信息泄露的情况，势必会降低患者自身安全度，甚至给患者身心健康造成威胁，引发医患关系危机，制约医疗信息管理工作进展。

2.4 病历无纸化的推进带来的新挑战

电子病历的快速发展使得病历档案信息数据被更大程度地共享，以提高医务工作者的利用率，这对于医院如何做好病案信息数据的保密工作，如何既方便医务工作者查阅使用，又能防止过度地放开权限，增加患者个人信息泄露的风险是一个挑战。

3 病历档案管理与个人医疗信息保护有效措施

3.1 加强档案管理培训工作

医院应对病历档案管理工作给予充分的关注，医院对病历档案工作的重视程度制约病历档案管理的效果。借助可以利用的机会对病历档案管理在职人员进行档案管理培训，包含《档案法》《档案管理办法》等，规范化的提高病历档案管理人员的档案思想，除了需具备病案专业知识，还应积累更多的档案业务知识[3]，加强有关个人隐私保护的法律法规的学习，强化医务人员保护患者个人医疗信息的意识，树立高尚的职业道德，使各部门和医、护、管人员充分了解有关的法律知识，依法运用病历档案资料，自觉维护患者权益。此外，定期开展档案管理考核评价活动，安排工作人员在规定的时间内对现有工作进行总结，总结档案管理存在的不足，提出针对性改正意见，增强档案管理培训有效性，不间断健全档案管理操作体系，将档案管理培训工作落到实处[4]。

3.2 服务于患者需求，提高处理计算机化管理能力

在医疗卫生改革深化以及信息时代发展过程中，患者作为现阶段病历档案利用需求量最大的一方，对于事故理赔与医疗纠纷等情况，病历档案利用率逐步增加，所以使用对象不要局限于医务人员身，需更多地延伸到社会多个阶层之中，尤其是依法运用病历档案信息，严格检查利用者身份为基础，尽可能地给患者提供帮助。具体工作中安排专人负责，同时结合不同对象的目标，了解患者心理动机和思想动机，强化监护有效性。不仅要保障患者自身合法权益，还要确保档病历档案足够机密化处理[5]。档案利用者需求更多开放性的资料信息，所以管理人员需要在规定的条件下科学解释，若利用者存在获取凭证的目的，要防止出现偷撕或者抢夺病历档案的事件，要有具有可执行操作的《病历档案防盗抢预案》，安装摄像监视器或者隔绝利用者直接化的和最初病案进行接触。除此之外，注重处理计算机能力的增强，目前病历档案计算机模式的管理思想已经普及，随着病历无纸化的推进，给予医务人员布设更多确切的数据信息，便捷化的实现患者自身医疗数据共享，全方位对患者进行服务，在一定程度上提出病历档案管理的全新挑战。若医疗管理不够妥善，保存在电子病历内的患者自身信息会面临侵犯的风险[6]。所以在具体工作中可以创设病历卡，对医务人员设置密码查阅对应病历信息，以促使病历档案管理更加有效。

3.3 组建高素质的管理团队，凸显病历档案管理成效

组建工作技能强且存在较高责任心的管理团队比较关键，对病历档案管工作产生较大热情的队伍成为档案管理高效的基础。管理者应该增强业务水平，便于处理好档案信息开放管理新问题，科学地解决工作特殊现象，保障开放以及保密工作可以协调发展[7]。在此期间，将病历档案管理和医院内部的档案管理结合，将其和医院档案管理整个体系加以融合，由此形成整理、保管和利用的统一化。医院可以组建档案材料信息加工中心，满足现代化医疗卫生事业持续建设的需求。

3.4 通过信息化管理工具，多个渠道开发病历档案信息资源

在个人信息医疗保护期间，医院可以通过信息化工具，缓解病历管理现有的空间压力。纸质模式的病历档案由于选择实体管理模式，或者选择一般化的档案架进行存放，因此病历档案保存空间呈现紧张状态，存在档案查阅相对繁琐化，检索不便捷，保存错误率高等问题。此种情况不能满足病历档案管理中个人信息保护需求，在计算机技术的使用背景之下，现代化的信息手段朝向档案管理数字化与电子化方向发展，现阶段要站在病历档案管理网络化的视角上，减小档案管理空间压力，确保患者对病历信息的查阅方便，促医生以及患者自检的沟通，赋予病历管理具备安全性，以免病历内容丢失而影响到医院和患者的切身利益[8]。在此期间多个渠道上对病历档案数据资料进行开发，医院组织专业人员一起创新病历档案数据资源的管理制度，切合实际地对个人信息加以保护。医院还可以借助缩微复制技术或者计算机技术最大化地增加病历档案信息资源利用率。

3.5 制定病历档案信息安全管理制度

制度内容主要围绕所有接触、生成、利用病历档案资料的相关人员的使用范围及使用权限做出明确规定，例如临床医务人员借阅、查阅病历档案的权限，在申请查阅或借阅病历档案资料及信息时，需提交申请，说明理由，由所在部门负责人签字，病案室主任审核批准[9]，才能查阅借阅，借阅界面设置成为临床医生只能看到患者的病情、治疗、用药等情况，患者的姓名、身份证号、住址、工作单位等患者的隐私信息则采用加密显示，临床医生无法查阅。限制跨科跨部门调取病历档案资料权限，降低病历档案信息非必要查阅带来的泄漏风险。明确各部门监管职责，提高在病历档案管理中对患者个人信息保护的有效性。

3.6 细致规定信息化资料建设，规范医务人员信息保护质量

各个医院要积极响应信息化建设，促使病历档案管理效率得以增强。国家对所有的公民建设医疗档案，便于公民随时在医疗档案平台中查找属于自己的信息，由此增加医疗单位以及患者的协调沟通机会，控制患者自身信息资料被泄露，还可以确保患者了解自身资料取向，对患者知情权加以保障。可以在医疗单位患者化验单的保护上，将电子化验单直接性发给患者电子档案结构中，患者登入电子档案对化验单进行下载，确保自身信息不会被泄露[10]。不仅要创设公民电子医疗档案，还应该优化病历档案与个人信息保护方式，通过编号的形式替换电子显示屏中患者名字，降低多个患者一起进入科室就诊的情况，组织患者凭借证件取得化验单，保护好患者自身信息，增强患者对临床医学的满意度，协调护患关系，保障医疗活动正常进行。需要注意的是，医院要强调医护人员均不可以泄露患者姓名以及联系方式，要求对应人员持证上岗，做好病历档案信息管理以及个人信息保护基础工作。

综上所述，病历档案管理与个人医疗信息保护探讨研究课题开展具有重要的意义和价值。在病历档案管理工作中，医院管理者要深入地布设病历档案管理流程，意识到病历档案管理重要性，提高病历档案管理人员及医护人员保护患者隐私权的法律意识，树立医护人员职业精神，强化病历档案管理工作进展，通过完整的病历档案管理体系与个人医疗信息保护措施，尊重患者主观意见，促使病历档案管理和个人医疗信息保护具备实效性。