医院引入PF医师费制度的思考

■ 李永军 陈黄慧 陈 玉

随着医疗卫生事业改革的推进，医院改革引起了社会的广泛关注。如何有效提高医院机构特别是医疗队伍的积极性，从而提高整个医院的效能，已成为影响医疗卫生事业改革的重要因素。而医院薪酬制度作为激励医生工作积极性的核心制度，是医改的一大难题。在《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中，国务院明确指出要“加快建立符合医药卫生行业特点的工资制度”；2017年12月12日，人力资源社会保障部等部委《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》中指出，鼓励试点医院积极探索，推进医疗、医保、医药联动改革，推动建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，进一步调动医务人员的积极性。随着医疗改革的深入，探索医院薪酬体系已成为亟待解决的问题。本文从医师费制度（physician fee，PF）的内涵入手，阐述PF医师费制度的推行现状，探讨医院引入PF医师费制度面临的问题与解决方案，旨在为医院薪酬体系改革提供思路和启发[1]。

1 PF医师费制度内涵

20世纪70年代末，我国台湾地区马偕医院张锦文以美国医生收费体系为参考首次提出了基于以资源为基础的相对价值比例（resource-based relative value scale，RBRVS）的PF医师费制度概念，并由台湾长庚纪念医院不断修订。在台湾长庚纪念医院持续发展的过程中，医师费制度作为其核心管理制度不断完善，但其核心思想从未改变[2]。PF医师费制度的核心理念在于将医生看作是医院的合伙人，根据医生在提供某项医疗服务时付出的劳动给予不同比例或金额的绩效分配，同时引入兼顾医疗、教学、科研的理念，综合考虑医生的工作量、年资、科内贡献等因素。PF医师费制度下，医生在开始提供医疗服务之前，明确地将医疗费用分为医师费用和医院费用分别来补偿医生和医院的付出，医生可以明确计算自己的诊疗服务可以带来的收益，直接将绩效分配至医生个人，充分体现了医生工作的投入程度、责任以及风险[3]。

2 PF医师费制度实践

目前，从国内关于PF医师费制度的实践来看，北京清华长庚医院和四川大学华西医院比较成功和具有特色。

2.1 北京清华长庚医院

北京清华长庚医院实行理事会领导下的院长负责制。医院绩效以科室为单位，计算出科室医师的医师费总额，再通过收入积分、年资积分、科内积分的重分配对各医生的绩效进行重新调整。同时，通过设置最高限额避免医生过分追求经济效益，忽视医疗质量，设置最低保障来保障新进科室和新进医师[4]。

2.2 四川大学华西医院

四川大学华西医院采取院长负责制，其医师费的设置更多地借鉴了美国的医师支付体系内容。四川大学华西医院认为，目前国内的医疗价格体系还没有完全市场化，很多物价目录已多年未调整，因而简单的医师费在现有物价体系下不是很合理。在此基础上，四川大学华西医院根据内科医生和外科医生工作性质的不同，根据一定的规则进行自主设定，外科医生运用RBRVS指标考核，内科医生运用诊断相关组（diagnosisrelated groups，DRGs）中的病例组合指数（case-mix index，CMI）进行评估，体现了绩效方案的与时俱进[5]。

3 PF医师费制度的问题与解决方案

3.1 PF医师费制度分配模式转变

目前，医院普遍采用的绩效分配模式是收支节约、院科两级分配模式。该模式下首先保障医院的经营利润，再根据各科室的考核情况就盈余进行二次分配。PF医师费制度下，临床科室的业务成本不与临床医生的绩效挂钩，容易出现医生一味追求经济效益而忽略成本的现象。因此，医院管理者必须重视部门的成本控制。在医院管理者层面，需要不断提升经营管理能力，协调好临床业务量增长与成本增长的关系，加强科室人力成本与经营成本的管理；在行政职能科室层面，由具体负责成本的科室做好成本管控工作，如与供应商协商采购价、定期盘点仓库存放物品的数量与有效期、把控好科室物品的领用，避免浪费等；在临床科室层面，可以引入专科经营助理，由经营助理协助科主任做好科室的日常经营、大型设备投入、人才梯队建设、医患管理、品牌营销等工作，通过对科室每月经营数据的评估、讨论，提出改善建议[6-7]。

3.2 PF医师费制度工作理念转变

首先，由于当前科主任拥有对科室每月绩效分配的权限，对科室医生具有一定的约束力。而PF医师费制度下，科主任觉得缺乏二次分配权限，难以有效管理科室医生，因此需做好科主任工作理念转变的引导工作。PF医师费制度下科主任的工作重点应放在科研、教学、提升科室的诊疗水平上，取消按月绩效分配后，科主任每年需对科内医生进行准确定位，按年度进行考核。再者，目前我国普遍实行“三级医师负责制”，该模式下绩效分配存在按资排辈的现象，年资越高、职称越高的医生绩效也越高。而PF医师费制度下，职称、年资不再是唯一的判断标准，每位医师都要尽力照顾好自己的病患，上级医生对下级年轻医生更多的是指导而不是命令。因而，医院在实行PF医师费制度的过程中，应做好科主任及科室医生工作理念转变的沟通工作，转变科主任的职责定位，组建一支以科主任为核心的高效、团结、平等的医生队伍[8-9]。

3.3 PF医师费制度下医疗服务收费的合理性

台湾长庚医院实行PF医师费制度时，根据其实际成本及与RBRVS的对应关系，对其医疗服务项目进行定价，且经各临床专业委员会一致通过，每年修订一次，故而其定价能够真实反映医生的薪酬水平和风险水平。目前，我国公立医院的医疗服务收费由各省、市自行确定，各省市之间的医疗服务名称、价格缺乏可比性，同一省份存在医疗服务价格多年未调整的现象，因而医疗服务项目的收费难以充分体现医生的付出及风险程度，更难以体现医疗技术的发展与进步。医院在实施PF医师费制度时，如果仅仅依靠当前医疗服务项目的收费标准、项目大类的划分来进行设计，难以平衡不同医疗服务项目的差异。

因此，医院在实施PF医师费制度时，需慎重考虑当前医疗服务收费的合理性。目前可以参考的是普遍认可的RBRVS方法，医院的医疗服务项目需以实际投入的成本为基础，与RBRVS项目进行对照并赋值，无法对应的医疗服务项目可邀请院内外专家讨论决定，进而形成最终的PF医师费。采用该方式形成的PF医师费制度更加符合医疗发展与时俱进的要求，真正体现了医生的价值[10-11]。

3.4 PF医师费制度下工资总额的设定

实行PF医师费制度，临床医师的收入与其提供的医疗服务项目挂钩，会极大地调动医生的积极性，尽可能多地提供医疗服务以获得更高的收入。民营医院自负盈亏，不存在控制工资总额的情形，而绝大部分公立医院都受事业单位工资总额的限制，一旦实行PF医师费制度，极有可能突破工资总额的天花板。因而，公立医院实行PF医师费制度需与上级主管部门积极沟通，取得充分自主权和分配权，鼓励医生在合理控制成本、保证医疗质量的前提下，多劳多得，实现医院与医生的双赢[12]。

4 小结

PF医师费制度根据医疗服务项目、医生投入、风险程度确定医师费金额的基本理念符合国家医改的政策方向，不仅体现了医生的专业技术价值，又符合多劳多得的分配原则，有利于激发医生的积极性，提高医院服务的效率和质量。然而，不同国家和地区的医疗状况差异很大，无论是医疗保险环境，还是医疗服务项目的收费标准都存在显著差异。因而，医院在引入PF医师费制度时，不能简单照搬美国或者我国台湾地区的实践，应结合自身医院的实际情况，构建科学的医生薪酬分配制度，并予以持续关注与改善，系统、全面地开展医师薪酬制度改革[13]。