比较增强能谱乳腺X线摄影的新进展

天津市津南医院普外科 （天津 300202）

内容提要： 传统乳腺X线摄影和全数字化乳腺X线摄影，虽然具有较高的脂肪型腺体敏感度，但是诊断致密腺体的准确率相对较低，容易导致部分病灶被漏诊，延误患者治疗。作为诊断乳腺癌的重要手段之一，对比增强能谱乳腺X线摄影（CESM）受到了临床的广泛关注。CESM能够综合病灶的血供信息与形态学信息，利用剪影和低能量图像对患者的病情进行判断，尤其是在临床可疑病灶确诊、乳腺癌术前评估以及辅助治疗效果评估中，具有显著优势。CESM操作简便，且价格低廉，能够为临床乳腺疾病诊治提供极大便利，具有广阔的应用前景。

随着现代影像学技术的不断进步，应用于乳腺癌诊断的方法也更加多样化，乳腺X线摄影的性价比高，而且诊断乳腺癌的准确率高，在临床得到广泛应用。传统乳腺X线摄影和全数字化乳腺X线摄影，均具有较高的脂肪型腺体敏感度的，但是诊断致密腺体的准确率相对较低，容易导致部分病灶被漏诊[1]。因此，为提高乳腺X线摄影对各类型乳腺癌的诊断效率，对比增强能谱乳腺X线摄影（CESM）应运而生，为临床疾病诊治提供了极大便利。因此，本文就CESM的应用原理、方法以及应用进展进行了如下综述，以供临床参考。

1.CESM的使用方法

CESM所使用设备为常规BTX-9800数字化乳腺X线机，CESM的管电压范围设置为45～49kVp，对比剂选择浓度为300～370mgI/mL的低渗碘对比剂，剂量为1.5mL/kg，使用高压注射器进行输注，输注速率为2mL/s。在注入对比剂2min后开始摄片，对于双侧乳腺摄片的顺序目前仍存在较大争议。部分学者建议先扫描无可疑病灶乳腺头尾位，但也有部分学者认为应先扫描可疑病灶侧乳腺头尾位，以便抓取病灶动脉早期和延迟期的对比剂摄取情况，从而减少假阴性的情况出现[2]。由于CESM需要采集高低能量图像，所以在辐射剂量方面相对会高于全数字化乳腺X线摄影，有研究报道，CESM的低能量辐射剂量与全数字化乳腺X线摄影相当，但是高能量图像的辐射剂量显著较高，其总辐射剂量约为全数字化乳腺X线摄影的1.2倍[3]。

2.CESM的发展过程

CESM是一种将对比增强效应与解剖结果变化信息相结合的技术，病灶在摄入对比剂后，必须引入剪影技术才能显示其增强后图像。（1）适时剪影技术在CT和MRI中应用较早，在进行适时剪影时，通过进行增强前图像采集、注入对比剂增强后图像采集，能够获得有价值的动态增强信息。有资料显示，采用这种剪影技术能够有效增强对致密腺体型乳腺癌的敏感性，但是由于压迫乳腺的时间较长，容易导致运动伪影，而且一次检查仅能检查一侧乳腺，因而在一定程度上限制了该剪影技术的应用[4]。（2）双能剪影，其主要作用原理就是利用碘的边缘效应，碘对比剂在低能量摄影时，不容易被检测到，但是在高能量摄影时则可以被检测到，所以通过注入对比剂和压迫乳腺，即可同时获得高、低能量图像。由于图像采集时间较短，所以这种剪影方式受运动伪影的干扰少，成为CESM的主要成像模式。

3.CESM的应用进展

由于CESM不论是图像质量还是辐射剂量，均与全数字化乳腺X线摄影相当，因而能够在一定程度上替代全数字化乳腺X线摄影。CESM能够较为清晰地显示病灶的对比剂摄取情况，准确反映患者的乳腺病变特征，因而在临床得以广泛应用，主要表现在：

3.1 不确定病灶的筛查

在临床实践过程中，常规乳腺X线摄影对乳腺腺体密度依赖性较大，对于影像结果中存在不对称影、肿块、局部结构扭曲等情况的患者，并不能完全确诊为恶性肿瘤，通常需要对其作出进一步鉴别。有学者报道，对于常规乳腺X线摄影筛查出的不确定病灶，应用CESM检查有助于进一步确诊，CESM诊断的敏感性和特异性可达96.9%和69.7%[5]。有资料显示，对于乳腺局部结构扭曲的患者，CESM具有较高的敏感性和特异性，能够检测出乳腺癌患者更多的病灶[6]。有研究显示，CESM还能够提供乳腺微小钙化强化相关的信息，CESM对微钙化处强化的诊断准确度可达86.4%，敏感度与特异度分别为90.9%和83.78%，证实了CESM在提高乳腺癌诊断效果中的应用价值[7]。

3.2 准确评估乳腺癌病情

对乳腺癌患者的病情判断和病灶分期评估，会直接影响临床治疗方案的制定和疗效，将CESM应用于乳腺癌术前分期，能够较好地反映患者的病灶大小、边缘等情况。有研究证实，CESM对乳腺癌的病灶评估与术后病理组织学结果基本一致，其评估效果显著优于常规超声和全数字化乳腺X线摄影[8]。除此之外，CESM能够准确显示患者的多病灶，在中轻度强化病灶的边缘线评估中具有较高准确率。对于部分具有明显临床症状的患者，如乳腺触诊存在包块、乳腺反复性疼痛，但是经超声或常规乳腺X线摄影检查无异常的患者，应用CESM检查能够获得更为准确的诊断信息，能够有效消除患者顾虑[9]。

3.3 辅助治疗效果评估

内分泌治疗、新辅助化疗都是当前乳腺癌患者较为常用的新辅助治疗措施，这些辅助治疗措施能够在一定程度上缩小患者的手术范围，改善患者生活质量，而对患者新辅助治疗后残余病灶的评估，直接关系到患者后续治疗方案的制定。有研究报道，CESM在参与病灶大小显示方面略小于病理结果，与MRI相当，CESM对于完全缓解病灶评估的敏感度可达100.0%，特异度可达84.0%，具有较高应用价值。

4.CESM的评价

CESM虽然具有诸多优势的，但是也存在一定不足，有研究报道，CESM可能导致放射剂量增加，增加对比剂给患者造成的不良反应。CESM通常采用低渗透性碘对比剂，但是可导致不同程度的过敏或肾功能损害等不良反应，过敏反应通常具有自限性，但严重时可导致过敏性休克发生。对于CESM在乳腺癌等疾病诊断中尚无明确的诊断标准，对病灶的诊断缺乏统一性。虽然该方法的应用在一定程度上提高了临床诊断效能，但是也仍然存在假阳性和假阴性的情况，病变没有包括在乳腺X线摄影中是导致假阴性情况出现的主要原因。但是随着人们对CESM研究的不断深入，CESM也在逐渐成为临床诊断乳腺疾病的重要手段，与传统手段相比，CESM极大地提升了诊断准确率，而且能够更为准确地评估肿瘤大小，但对于CESM是否能够替代MRI、FFDM等检查发展成为乳腺癌的有效筛查和诊断工具，还有待进行更深入的研究，获得更多的数据支持。

5.结语

与全数字化乳腺X线摄影等检查方法相比，CESM能够反映病灶对比剂的摄取情况，具有较高的诊断准确率，检查费用低于MRI检查，禁忌症少，而且能够减少常规乳腺X线摄影等检查结果不确定性给患者造成的心理焦虑，在乳腺癌疾病诊断中具有重要价值。CESM在临床具有非常广阔的应用前景，但是未来还应进一步研究如何增强对比信噪比、减少辐射剂量，以最大限度发挥CESM的优势。