承德市职工医疗保险发展与思考

李艳芳 承德市医疗保险基金管理结算中心

自承德市职工医疗保险工作实施以来，以“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”为方针，以参保人利益为出发点和落脚点，不断完善政策，建立健全医疗保障体系，扩大参保覆盖范围，提高待遇水平，精简流程，优化服务，为承德经济社会实现又好又快发展、构建和谐社会做出了积极贡献。但是在运行过程中，仍然存在一些问题制约着承德市医疗保险发展，如何更好地推进承德市医疗保险健康发展仍需进一步探讨。

一、基本做法

（一）稳步扩大参保覆盖范围

承德市市本级于2000 年12 月率先在全市启动了城镇职工基本医疗保险制度，随后，全市各县区陆续启动。经过近二十年的运行，以“人人有医疗保障”为目标，参保群体由覆盖党政机关、行政事业单位扩展到中央、省部市属企业、关闭破产困难企业、灵活就业人员、农民工等。截至到2020年10 月底，全市职工基本医疗保险参保人员达到47.6 万人，参保覆盖率达到95%以上。

（二）稳步扩大定点范围

为满足广大参保人的基本医疗需求，方便就近看病购药，按照医保相关政策规定，进一步扩大了定点零售药店和定点医疗机构范围。目前，全市“两定点”达到1379 家，市本级“两定点”达到328 家，有效地满足了参保人医疗需求。

（三）不断完善医保政策体系

在基本医疗保险平稳运行的基础上陆续开展了特殊门诊和慢性病补助、公务员医疗补助、大病医疗补助、生育保险、意外伤害等制度，建立了多层次医疗保障体系，有效保障了广大参保人的基本医疗需求。完善异地医保关系转移接续政策，推进医保付费方式改革、实施长期护理保险等一系列政策，使医保体系更加完善。

（四）稳步提高医疗保障水平

通过提高统筹基金报销比例和最高支付限额，扩大门诊特殊病和慢性病病种范围，扩大支付范围，提高建国前老工人定额补助标准等等，使参保人医疗保障待遇水平有了较大幅度的提高。目前参保人综合报销比例达到70%以上，最高支付限额提高到了35 万元。2020 年度截至到10 月底，公务员医疗补助5838 人次，补助金额345.03 万元；大病补助2096 人次，基金支付188.81万元。生育保险报销2660 人次、452.47 万元，津贴补助1968 人次、5793.81 万元。共对17879 名慢性病患者按病种进行充值，金额1099.11 万元。

（五）开展长期护理保险

2016 年2 月，人社部正式确定承德市为全国首批长期护理保险十五个试点城市之一，是河北省第一个实施长期护理保险的城市。2017 年至2018 年连续两年将长期护理保险试点列入承德市重要民生工程全力推进。经过这三年多的实践摸索，初步建立了基本制度体系，健全经办管理机制，使失能人员的护理服务需求得到了有效保障。截至到2020 年10 月，全市共确定定点护理服务机构33 家，其中养老机构14 家，医疗机构10 家，家护服务机构9 家，享受待遇1868人，基金支付998.86 万元。

（六）加强医保基金管理

以强化基金征缴，规范基金管理，提升服务质量为手段，强化内部风险管控，完善基金管理办法，建立风险预警制度，做好基金预警和预决算，进一步固化重点工作自查机制。加强“两定点”监管，结合实际，不断完善定点医疗机构服务协议，规范医疗服务行为。建立和完善监控规则，规范监控标准，借助大数据筛查、医保智能监控系统实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯，确保基金支付安全。

二、存在的问题

（一）属地管理，统筹层次较低

承德市基本医疗保险制度属于市级统筹，由于统筹层次较低，基金规模小，抗风险能力差。而且受各区域经济社会发展的影响，政策标准差异较大，在医疗保险关系转移、全面推进异地就医结算等方面仍存在着障碍。作为覆盖人群最广、保障面最大的医疗保险的统筹层次，已显然不适应经济社会发展和群众日益增长的需求，成为影响医疗保险制度全面发展的“瓶颈”问题。

（二）医疗保险基金运行压力较大

近年来，承德市由于城市公立医院价格改革、人口老龄化、医疗消费需求增长等因素影响，医疗费用增幅高于医保基金筹资增幅。医疗保险和生育保险合并实施后，生育保险基金透支风险也将转嫁到医疗保险，医保统筹基金运行压力逐步增大。

（三）医保基金征收存在手续烦琐、群众跑腿问题

目前，医保缴费仍不能实现网上申报，每年初3000 余家用人单位集中到医保大厅申报缴费，每家单位至少要跑两次，给参保单位带来很大不便。

（四）个人账户使用范围较狭窄

目前，承德市医疗保险个人账户仅限本人在住院或购药使用，亲戚或子女不能使用，而且保健之类的药品也不能划卡购买，导致如在药店购买保健之类的药品仍需要现金进行购买，而且有的参保人个人账户资金大量沉淀，无法发挥医保个人账户资金的作用，给参保人带来不便。

三、建议对策

（一）加快提高统筹层次

省级统筹，意味着在全省范围内实现政策标准、经办流程、信息管理等统一。只有打破省、市的统筹层次壁垒，上升到省级统一管理，实现统一政策标准、统一医保目录、统一信息接口的“一卡通”，才能打破碎片化管理的机制，更加有利于发挥医疗保险的互济作用，增强抵御风险的能力，才能充分发挥基金的社会保障功能。

（二）创新思路，提高基金运行能力

为了使医疗保险健康可持续发展，坚持大数法则的原则，以全民参保为契机，深挖死角，加强部门间数据共享及业务协同，加大基金征缴和稽核力度，确保做到应保尽保应缴尽缴。建议也可以适当调整缴费比例，确保基金健康可持续运行。

（三）加强信息系统建设，实现网上办

目前，“互联网+”成为不见面服务的主流，各种业务“网上办”“掌上办”成为社会服务机构的主要工作模式，建议加快信息系统建设，通过医疗保险网站或手机APP 程序，实现医疗保险参保缴费、信息更改、参保申报、参保缴费业务网上或手机自助办理，实现“信息数据多跑跟，群众少跑腿，这样不仅方便参保人，同时也给服务机构减轻很大的工作量。

（四）拓展个人账户使用范围

为了有效提高个人帐户使用率，建议调整医疗保险个人账户使用范围，本人亲戚或子女都可以使用，而且一些保健等之类的药品可以列入划卡范围，进一步扩大医疗保险个人账户使用范围，方便参保人。