医保新政的政策逻辑及对民营医院的影响分析*

——赵晓娟 谢 宇 李永斌 郑见立 向国春 汪才靖

1 引言

社会办医作为我国医疗服务体系的重要组成部分，在满足居民日益多元化的医疗服务需求、促进公立医院竞争发挥“鲶鱼效应”等方面发挥着越来越重要的作用。自2015年以来，民营医院的机构数量首次超过了公立医院，但是其在床位数、医师数、诊疗量和入院人次以及服务收入等方面仍然远远落后于公立医院[1]，这种数量与服务倒挂的现象表明民营医院仍然比较薄弱。实际上，一方面因为社会办医自身发展时间没有公立医院长，在人才、技术和资源等方面的积累仍然不能与公立医院相比较；另一方面也有医保政策、区域卫生规划等方面的政策因素，例如前些年社会热议的“玻璃门”或“旋转门”就是指的这些政策影响因素[2]。“十二五”期间，国家出台了一系列促进社会办医的文件，制约社会办医的政策障碍大幅度减少。从政策层面来讲，当前社会办医和公立医院面临着相同的政策环境[3]。

在政策环境方面，卫生服务体系正面临着一个重大的政策改变，就是国家医疗保障局(以下简称“医保局”)成立后医保支付方力量和地位的变化，以及其出台的有关医保相关政策的影响。自2018年成立后，原卫计委的新农合工作，人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险工作，国家发展改革委的药品和医疗服务价格管理，以及民政部的医疗救助等归入国家医保局统一管理。国家医保局成为医疗服务的主要购买者和服务价格的制定者，其对医疗服务体系产生了重要的结构性影响。这些影响对于处于主体地位的公立医院已经产生了重大影响，比如从单纯地扩大规模向更加重视控制成本和提高效率方面转变；对于本来就十分脆弱的社会办医的影响更加值得重视。因此有必要从政策视角分析医保新政对于社会办医的影响，从而为社会办医的转型和健康发展提供参考。

2 医保新政的主要内容及其政策逻辑

随着我国人口老龄化的加剧，退休人口增多，总人口中不缴费人口占比逐步增加。同时，老年人群的患病率较高，对医保基金的耗费也较大。2018年全国基本医保基金总收入比上年增长19.3%，基金总支出比上年增长23.6%，基金总支出增长率高于总收入增长率[4]。医保基金收入的增长既难以通过增加费率的方式，也难以通过扩大缴费人群提高基金数量，因此从减少支出的方面下功夫最为有效，这也是分析医保政策目标及其一系列措施的基本逻辑起点。

2.1 医保管理体制整合提升了医保战略性购买能力

伴随着2018年国家医保管理体制的机构改革，新的国家医保局整合了农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险以及药品和医疗服务价格定价权等职能，成为医疗服务体系的唯一支付方，其作为战略购买者的谈判能力和话语权大大增强，甚至说具有一定的“垄断性”[5]。而这些能力的强化也决定了新的机构如果可以有效运用其手中的话语权和政策工具开展深层次的改革，其改革的力度将是结构性和全局性的。

2.2 医保政策工具强化了医疗机构的管理与规制力度

2.2.1 “两定三目录”与医保资格准入 “两定”即定点医疗机构和定点药店，是医保实行资格准入的重要手段，是决定社会办医能否获得医保支付支持的“入场券”。在《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》(国卫医发〔2019〕42号)关于优化医保管理服务中提出，将更多符合条件的社会办医纳入定点，进一步扩大社会办医纳入医保定点的覆盖面，社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。可以说，基本医保对于社会办医在准入方面已不存在明显的门槛。通过对天津、成都、深圳、云南、长春等已经实施医保定点协议管理地区的调研来看，在对社会办医的医保定点资格审查方面已经不存在与公立医院差别对待的现象，基本上只要符合区域卫生规划卫生行业管理以及医保信息化管理的条件就能够被纳入定点[6]。而医保目录主要对药品生产企业影响更为显著，对于医疗机构主要是规范其行为，此处不再详细分析。

2.2.2 医保支付方式改革 医保支付方式是医保实现对供需双方激励约束的主要抓手，也是监督和规范医疗机构行为的基本政策工具[7]。经过20多年的发展，我国医保的角色已经从制度建立之初的事后付费者向战略购买方转变，支付方式也由单一付费不断向多元复合式付费发展。目前，医保支付方式基本上形成了“以总额控制为基础，以协商谈判和风险共担机制为核心，门诊按人头付费、门诊慢病大病和住院按病种付费为特点,项目付费不断减少，病种分值和DRGs付费正在逐步推进”的总体框架[8]。2019年5月20日，国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动视频会议，会议公布了DRG付费的30个国家试点城市名单。实行支付方式的主要目标在于通过建立对供需双方的激励约束机制，规范供需双方的服务行为和就医行为，减少浪费，控制医疗费用。住院服务是传统医疗服务体系主要的费用支出，因此对于住院费用的控制是医保政策的主要着力点之一。传统上，医保对于住院费用主要通过总额控制，即给予医院一个“总盘子”，实行“超支不补，结余留用或就低支付”的原则[9]。这对于控制医保基金风险而言效果明显，但方式显得过于粗糙，而且单纯的总额控制也容易造成医疗服务质量的降低。有些医院应对措施造成了一些具有社会不良影响的事件[10]，如在超过医保支付总额之后推诿患者，不合理地压缩住院天数进而影响愈后等。因此，总额控制下DRGs的实施就成为新时期控制医疗住院费用的重要举措。

2.2.3 药品带量采购 无论是公立医院还是私立医院，依赖产品盈利的模式是相同的，不同的是对于盈利后的利润如何分配的问题。医疗机构最重要的产品是药品和耗材。深化医改“取消药品加成”政策旨在打破之前产品依赖型模式，通过“腾笼换鸟”实现服务依赖型模式。取消药品加成对于降低药品价格是明显的，但是利益相关者仍然可以通过“高开低走”，即出厂价加价，进入医院不加价的方式予以规避。而药品招标采购则是直接针对药品价格的源头，即出厂价直接产生影响[10]。

医保局在取得对医疗服务提供方战略谈判和战略购买者地位后，通过药品招标采购降低药品价格成为应有之举。无论2018年实行的“4+7”药品集中采购改革，还是2019年“4+7”的扩面都是为实现这个目标而进行的政策变动[11]。药品集中招标采购是利用采购方的地位，直接与生产企业谈判议价，“以量换价”的方式降低药品进入医疗机构的价格。这样之前医疗机构作为销售终端的重要性受到消解。之前的集中采购是不带量的，即通过集中招标确定采购的厂商，但是并没有确定每一家的采购量，因此不仅医疗机构可以进行二次议价，而且医生的处方权也决定了使用量。新的“带量采购”方式则是在招标的同时就确定了采购量，这就大大削减了之前医院作为机构的二次议价权利和医生作为销售终端的决定性作用。因此，无论从理论分析还是从政策实际效果来看，降价效果是明显的。2019年6月10日，国家医保局医药服务管理司司长熊先军在深化医改2019重点工作任务吹风会上表示，“4+7”改革实施后，最终25个通用名药品中选，价格平均降幅为 52%，最高达96%[12]。

3 医保新政对社会办医的影响

3.1 对民营医院规范性的影响

医保监管方式的完善要求民营医院的发展更加专业和规范。随着医保资金的吃紧，对于医保的监管更加严格，监管的手段更加精细化和智能化[13]。部分民营医院靠套取医保基金的方式已不再适用，特别是当前医保信息化已更加优化，医保智能监控与检测的能力已得到加强，一旦被发现，机构将会面临更加严厉的处罚，甚至被取消医保定点资格。对于之前通过灰色地带盈利的部分民营医院而言，这将是一次重大的洗牌过程。在新的政策环境下，需要更加规范的服务模式和经营行为才能够可持续发展。这实际上要求民营医院在定价、服务开展特别是规范性方面需要改变，从而增加了一定的成本。比如按照医保的要求接入医保信息系统，增设专门的人员负责医保报销相关事宜等。

3.2 对民营医院盈利模式的影响

在允许“药品加成”的时期，公立医院无论是机构或者医生都可以从中获益，而民营医院则主要是机构获益。“取消以药补医”政策使得公立医院药品价格下降明显，特别是基层医疗卫生机构的降价幅度更大，这对于民营医院的医疗服务价格具有一定的影响。但是药品厂商仍然可以通过“高开低走”的方式获得利润，而民营医院仍然具有较强的议价权；在药品集中采购实施后，公立医院的价格下降幅度更大，民营医院即使议价权再大，在公立医院的价格参照下，也不得不让渡机构的利益，降低自己的价格。也就是说，民营医院之前利用“政策双轨制”在药品采购中拥有议价权的优势已不复存在，依靠供应链获取利润的商业模式也不再有效[14]，这对于当前依赖药品价格获益的民营医院是一个重大的打击。

3.3 对民营医院服务模式的影响

依靠药品或耗材等产品盈利的模式的改变以及医保支付方式的改革，促使民营医院服务提供模式也需要进行相应改变。对于门诊而言，按人头付费成为主要的付费方式，依赖药品盈利已不再奏效，而努力增加服务对象的数量则成为弥补药品损失的重要出口；对于住院而言，DRGs为主的复合支付方式意味着在提供高技术水平服务和提升处理疑难重症能力成为医院新的重要盈利点。这对于民营医院本就捉襟见肘的人才瓶颈现状提出了更大的挑战。

3.4 对不同的民营医院产生不同的影响

对于民营医院而言，高端医疗覆盖人群较少，且主要由商业医疗保险或者患者自费买单[15]，受基本医保的新政影响较少。一些以服务为主的专科民营医院受到的影响也较少。最受影响的可能是中端和基层民营医疗机构，特别是高度依赖于药品销售的医疗机构。因为服务价格受到公立医院的影响而不得不降价，否则也会失去病源。相当比例的个体诊所和村卫生室因为乡镇卫生院取消药品加成之后价格下降所产生的参照效应而失去了大量病源，一些个体村医也因为产品型的服务提供模式不再持续而导致收入锐减。2009年-2013年，基层民营医疗卫生机构占基层医疗卫生机构总数的比例从51%下滑到46%[16]。

4 社会办医的转型之路

4.1 以更加规范自律的方式提供医疗服务

无论是公立医疗机构，还是民营医疗机构，在国家卫生服务治理能力不断提升和治理体系逐步现代化的时代，医疗保障的政策工具日益丰富，其对于医疗服务质量和医疗服务绩效的考评也日益完善，对于医疗服务体系的管理更加精细化和精准化。规范的服务和医疗行为成为最基本的要求，野蛮生长的发展方式必然要向精细化、专业化的方式转变。

4.2 克服阵痛，实现服务转型

自律是进入赛场的基本要求，而要可持续发展，进行服务的转型是必经之路。一方面，总体而言，民营医院在卫生服务体系的定位中仍然是公立医院的补充。如果要在住院服务中取得一杯羹，就需要提高诊疗水平，以提供解决更多疑难重症的服务取胜，尽管这是一个非常艰难的过程；另一方面，从门诊服务来看，以药品或耗材等产品盈利的模式已不可持续，需要以更多的服务弥补药品降价的损失。无论是住院还是门诊，以服务盈利的方式都要面对“鲍莫尔成本病”的问题，即依靠人力的服务模式难以实现生产效率的快速提升，反而成本会更高；而依赖产品型的方式则可以实现大规模的复制和提升。因此，在转型后寻找新的商业模式也是民营医院生存的必经之路。

4.3 解决人才瓶颈，提高服务水平

无论什么样的盈利模式和服务提供方式，人才瓶颈始终是非常关键的问题。目前，很多民营医院通过依靠“一老一小”，即以返聘老专家、招聘应届生的方式构成其主要的人才结构。因此，可以充分利用这种人才结构，建立符合民营医院自身特色的培训体系，同时申请将该培训体系与国家住院医师规范化培训体系接轨。

4.4 加强与公立医院的合作

当前，新技术和新业态飞速发展，但公立医院受制于体制机制的限制，很多服务不能及时开展，因此需要民营医院予以协助。无论是互联网医疗，还是其他的新的诊疗服务中心，民营与公立可以在不改变公立医院产权的情况下，进行技术和人才方面的合作。