产-儿多学科连续性延伸护理服务的实践*

——牛 倩 张玉莲 惠 蓉 吴红娟 高京华 杨春荣 王小娟 张西嫔 韩宇枫 马楠楠

延续性护理是指为患者提供协调、顺利、连续的护理服务,包括信息的延续、跨机构的延续、团队的延续、灵活性的延续、纵向的延续、关系的延续等，主张多学科团队模式和不同医务人员、医疗机构间的无缝衔接[1-5]。陕西省人民医院延伸护理服务要求各科室护士对本科室出院患者半年内至少随访5次，分别为出院后7天一次、21天一次、53天一次、106天一次、166天一次[6]。其中，产科分娩的正常新生儿出院由产科护士随访，非正常新生儿转入新生儿科救治，出院后由新生儿科护士随访。随访过程中发现，在后3次随访中，家长需求更多的是小儿喂养、辅食添加、常见病预防、儿童用药、预防保健等问题，超出产科和新生儿科护士专业知识范围。如何在孕育到养育阶段提供全面、连续的延伸护理服务值得探讨。此种情形下，迫切需要探索多学科连续性延伸护理服务模式，以改善护理服务质量。

1 管理实践

1.1 团队组建

组建产-儿多学科团队,由护理管理者、产科医师和产科护士、新生儿科医师和新生科护士、儿科医师和儿科专科护士等中高级专业技术人员组成。其多具有较强的组织能力和较高的专业技术，且科研能力较好。

1.2 设定目标

1.2.1 近期目标 (1)高质量完成延伸护理服务工作，孕妇延伸服务覆盖率≥85%，初生婴儿≥90%；(2)提高孕妇孕期认知能力，参加孕妇学校依从性≥90%，胎儿健康，出生体重正常；(3)提高家长对新生儿的护理能力；(4)在没有母乳喂养禁忌的条件下，纯母乳喂养率≥60%；(5)做好婴幼儿健康一级预防，指导婴幼儿健康成长相关知识；(6)抓住关键期，指导家长早期干预，促进小儿生长发育；(7)提高孕妇、家长满意度。

1.2.2 远期目标 (1)从孕育生命开始即关注生命健康，科学孕育养育，促进全民健康；(2)提高延伸护理服务质量；(3)社会满意，构建和谐社会。

1.3 制定方案

根据存在问题,团队成员通过头脑风暴法提出质量改进措施。

(1)生命孕育期开展孕妇学校，产科门诊孕妇由医师和产科护士进行孕检指导、营养指导、体重管理、心理疏导、母乳喂养知识宣教等。

(2)产科分娩正常新生儿由产科护士护理，新生儿出院后1个月内由产科护士随访2次，再由儿科门诊护士进行婴儿期随访3次。

(3)新生儿科新生儿由新生儿科护士护理，出院后新生儿科护士1个月内随访2次，再由儿科护士进行后续随访3次。

(4)开展延伸护理服务，如孕妇满意度、新生儿家庭护理知识知晓率、小儿养育健康服务等。

(5)由护理部、总护士长、护士长进行层层质控，确保项目效果。

1.4 方案实施与质控

1.4.1 方策实施 第一部分——产科门诊。由产科负责。门诊建立孕妇档案，开设孕妇学校、围产期保健咨询门诊、孕期糖尿病一日门诊等，提高孕母营养；预防孕期血糖、血压增高，保持孕妇心理健康，增强孕母产后母乳喂养信心。

第二部分——产科分娩正常新生儿。由产科和儿科连续完成。产科护士通过电话对新生儿进行2次随访，主要指导母乳喂养等问题；之后把新生儿随访信息转交儿科，由儿科护士进行婴儿期随访3次～5次，主要指导家长合理喂养、科学进行食物转换、监测小儿生长发育、定期进行体格检查与发育测定等。通过提高家长养育知识水平，解决家长遇到的问题，提高家长满意度。

第三部分——新生儿科出院患儿。延伸服务由新生儿科和儿科连续完成。新生儿科负责前2次随访，主要关注疾病恢复情况、生长情况、喂养情况等，主要形式有早产儿微信平台、杏林医生APP、一日病房等；之后把婴儿信息转交儿科护士进行后3次随访，指导早期干预，做好一级预防工作，促进孩子健康成长，提高家长满意度。

1.4.2 方案质控 对科室所有人员进行培训，完善科室登记本。总护士长每月抽查，护理部每季度质控，主要检查改善措施落实及完成情况，存在问题及时改进，效果好的措施继续实施并持续追踪。

2 成效

本项目实施以来，有5 000余名孕妇参加了孕妇学校，孕妇保健咨询达10 000余人次，管理妊娠期糖尿病患者483例；门诊孕妇学校孕妇满意度由60%上升到95%以上，孕妇孕期知识知晓率由35%上升到70%。同时，儿科随访初生婴儿达3 000余人，解决家长喂养问题6 000余件，家长满意度达100%。

3 讨论

2016年发布的《全国护理事业发展规划(2016-2020)》将延续性护理作为“十三五”时期的重点任务，要求把护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。由于我国延续性护理开展时间较短,依然存在很多问题，如缺乏专业团队、理念不足、缺乏服务连续、形式和内容单一等[7-10]。“生命早期1 000天”的营养干预、疾病预防、护理康复指导、健康教育等，不仅关系到胎儿的生长发育，而且关系到新生儿、儿童乃至成人后的健康。

该院原有延伸护理服务主要是各科室出院患者由本科室护士进行，缺乏学科间的协作，无法实现延续性护理服务人员的专业化以及服务的连续性，不仅影响了延伸护理服务质量，而且不利于专业发展。本研究构建的产-儿多学科连续性延伸护理服务方案实现了延伸护理服务多学科联合和不同专业医务人员、医疗机构间的无缝衔接，不仅体现了各阶段服务的连续性，而且还包括孕妇学校、围产期保健咨询门诊、优生优育门诊、医-护一体化、专科护理门诊、早产儿微信平台、杏仁医生APP、APP爱心诊室、家长课堂等，内容丰富，形式多样，实现了以人民健康为中心的目的，关注了生命全周期、健康全过程[11-13]。

本方案的落实，充分发挥了团队创新及协作精神，解决了延伸服务不连续、单一等问题，体现了专科护士价值，拓宽了护士专业领域，提高了护理专业内涵。同时，本项目关注生命全周期，为儿童乃至成人奠定了良好的健康基础，使医院、人民、社会三方满意。本方案实用性强，普遍适用于二级、三级医疗机构，可供其他医院参考借鉴。下一步计划将该方案在全省推广，以便不断提升延伸护理服务质量和内涵，实现全民健康目标。