发挥市级医院感染质控中心作用*

——陈亚男 刘 菁* 李小民 陈 志

医院感染已成为公共卫生研究的重要课题之一[1-2]，以及衡量现代医院管理水平的重要内容之一[3]。我国医院感染防控虽起步较晚但发展迅速，特别是2013年原国家卫生计生委医院管理研究所“医院感染质量管理与控制中心”的成立，标志着“国家-省级-市级”三级质控体系真正建立并运行。连云港市早在2010年由原卫生局牵头成立连云港市医院感染管理质量控制中心(以下简“中心”)并下发《医疗质量控制中心管理规定》(以下简称“规定”)及相关考核标准。中心在省市卫生行政部门及省院感质控中心的支持下，开展了一系列质控工作，对该市医院感染管理工作起到了积极推动作用。

1 实践做法

为强化各市级质控中心的作用发挥，市卫生行政部门在《规定》中明确了“六个一”质控要求，即“每年一份质控计划、一次工作会议、一次专题培训、一次质控督查、一份质控通报和一份工作总结”。中心紧紧围绕“六个一”要求，提出了“围绕六个一、源于六个一、高于六个一”的质控目标，紧扣工作职责，主动开展质控，发挥引领作用，以提高医疗质量。

1.1 基础质控

1.1.1 建章立制，规范质控工作 首先，在中心成员的选拔上，既确保成员单位的覆盖面(涵盖综合医院、专科医院、三级医院与二级医院等)，又体现出一定的专业构成(涵盖医疗、护理、公卫等多个专业)与梯队建设；其次，从质控体系的完整性角度出发，将卫生监督所、疾控中心部分人员纳入质控中心；第三，强化制度建设，制定中心例会制度、数据上报制度、重点问题讨论制度以及业务学习制度，提升中心的凝聚力和执行力。

1.1.2 现状调研，掌握基线数据 中心在成立之初，以年度为单位针对全市二级及以上医疗机构开展了多项专题调研，包括院感专职人员队伍建设、医院感染管理现状以及质控对象专业需求等，并形成相应调研报告。一方面，可实时了解全市感控专职人员队伍稳定性及学习需求，以便在开展培训时做到有针对性，切实提高人员感控管理知识与技能；另一方面，可推动行政部门对全市医疗机构院感专职人员的政策支持。

1.1.3 以计划与总结为引领，推动质控工作落实 中心工作计划的制订采取自下而上模式，每年针对质控对象开展需求调研。由中心主任统筹管理，中心副主任负责执行，委员全员参与，突出年度工作计划的具体实施方案、工作进度和时间节点，确保计划有效推进落实；同时逐步形成年中总结、年终总结以及专项工作总结等“三位一体”总结制度，通过系统回顾分析计划制订及落实过程中存在的问题，以期找准方向改进。

1.1.4 以会议为抓手，提高工作落实效率 中心始终坚持“开有效会、有效开会”的原则，形成了“年度谋划会、半年总结会、专题讨论会”3大会议制度，不断提高质控工作效率。同时，中心成员借助开会，定期开展专业知识学习，如各类新规范、新标准等，不断强化自身业务能力。

1.1.5 以需求为依据，开展多层级感控培训 不同级别医疗机构，专业知识层次及需求不同。为此，中心依托区域内三甲医院的医疗资源，每年在培训班设置中注重专业知识划分，如国家级继教班主要针对三级医院及有基础的县医院，突出对院感相关病原学、感染性疾病诊断和防控等专业培训；省级继教班针对二级医疗机构，强化专职人员专业知识和技能培训；市级继教班重点强化法律法规、基本知识和技能培训，如消毒隔离、医疗废物管理等，重点针对基层医疗机构。

1.1.6 以问题为导向，开展全市质控督查与通报 市级层面督查采取“基础感控督导+重点部门专项督查”的模式，由市中心组织专家组统一修订考核标准并开展标准解读及督导专家培训，推行全市院感同质化管理。督导过程邀请市县两级卫生监督部门人员参加，全程执法记录，有效增强督查的效力，对督查中存在的问题，以专题通报形式交由市卫生行政部门作为下一期督查“回头看”的重点内容，将督查结果纳入各医疗机构以及分管卫生部门的年度考评，促进问题整改。

1.1.7 强化内引外联，发挥助手与参谋作用 积极配合市卫生健康委，对全市医疗机构开展校验，积极参与全市创卫专项检查等。同时，做好国家、省级院感质控中心工作部署与市院感工作的对接。目前，该中心已累计协助国家、省级质控中心开展各类调研30余项，配合开展省级科研多项。

1.2 创新质控

该市院感质控管理工作尚处于起步阶段，为落实市委市政府“高质发展，后发先至”的要求，中心全体成员集思广益，开展了一系列创新举措。

1.2.1 延伸管理网络，下沉质控工作 首次在全市范围内探索建立县、区级院感质控中心，推动构建区域内“市级-县级-基层医疗机构”三级质控网络管理模式，并定期对县区级院感质控中心开展指导与能力评估，提升基层基础质控能力。

1.2.2 组建全市感控专家组，加强基层指导 为及时解答来自基层医疗机构的困惑，中心通过组建全市院感QQ群、微信群，按季度编制全市感控专家解疑答惑安排表。此外，对基层医疗机构免费开展建筑布局、流程等图纸审核与现场指导；帮扶基层医疗机构开展环境卫生学、内毒素的检测工作等。

1.2.3 突出过程监测，强化内涵提升 一方面，配合省质控中心做好ICU目标性监测工作以及结果的分析与纠偏；另一方面，针对区域内三级医院以及有条件的二甲医院选择多重耐药菌、器械相关感染等感控重点内容开展目标性监测工作，开展多中心研究，逐步提升感控内涵。

1.2.4 强化能力建设，打造人才梯队 中心依托卫生行政部门开展全市感控青年骨干的选拔和培养工作，一方面，通过举办“感控青年学术沙龙”“感染疑难病例讨论会”等活动，快速提升青年感控骨干的专业技能；另一方面，通过开展“青年骨干送业务下基层”活动，将基层医疗机构最需要的基础感控知识主动送到各县区，落实强基层策略。

1.2.5 注重协作，发挥联合质控效力 为避免重复式质控工作增加基层不必要的工作量，中心主动牵头，积极探索与其他质控中心(如联合消毒供应中心、血透质控中心、医疗质控中心等)开展联合质控及重点部门督查，并通过在专业培训中增加感控内容，广泛宣传感控新知识、新理念。

2 成效

2.1 专职人员持证上岗比例显著提高

通过向省质控中心申报，开办专职人员岗位培训班(连云港站)，解决了部分基层医疗机构专职人员由于客观原因未能落实持证上岗的问题，使全市82名院感专兼职人员取得岗位培训证书，专职人员持证比例由2014年的80.39%(41人)提高至2018年的100.00%(131人)。需要说明的是，2014年仅统计了院感专职人员，2018年包含了部分基层院感兼职人员。

2.2 感控培训覆盖面扩大，学术论文数量显著提升

随着组织专题培训及“感控送业务下基层”活动的开展，中心年均培训医务人员、院感专兼职人员由2014年的361人增加至2018年的1 157人。此外，借助中心开展的年度优秀论文征集评选活动，该市论文投稿数量显著提升，排名由全省13个市的第12名提升至第2名。

2.3 解决了基层医疗机构医疗废物收集难题

中心联合市县卫生行政部门，探索开展“区域性医废代收代交机制”，以乡镇卫生院为依托，统一集中辖区内村卫生室、个体诊所产生医疗废物与指定收集公司交接，并由县区卫生行政部门解决运送工具及承担费用，彻底解决了基层医疗机构医疗废物收集难题。

2.4 质控中心工作模式得到认可和推广

随着质控工作的深入开展，每年基层医疗机构院感专项检查中基础感控问题数量显著下降，如消毒隔离、医疗废物分类等。全市感控青年骨干科研能力显著提升，多篇文章获得国家、省级奖项。中心选派的持续改进项目荣获全国首届医院感染案例评比二等奖；荣获2018年“江苏省感染病例征集活动最佳组织奖”，连续四年荣获“全市医疗质控中心先进集体”，并在全省院感质控中心能力评估中排名第一；相关工作经验在全市医政工作会议及全省学术会议上进行交流。

3 存在问题及建议

3.1 专职人员队伍建设需强化

对比该市院感专职人员2014年和2018年调研结果发现，虽本科及以上学历占69.23%(其中研究生学历占11.54%)，高于崔琢等[4-6]报道的安徽、山东以及江苏省平均水平，但在专业构成方面，护理专业占67.31%，而临床与药学等仅占9.62%，这不利于推动以医师为导向的精准化感控开展。因此建议卫生行政部门及医疗机构给予一定政策支持，一方面，加强对在岗护理人员感控知识的培训并提供提升学历的机会；另一方面，加强与省人事部门的沟通，在职称晋升中增设医院感染专业，彻底解决职称制约问题。目前国内部分省份已启动该项工作并取得较好反响[7]。

3.2 监测数据需强调一致性

医院感染管理工作涉及多个学科和部门，工作量化考核仍然存在困难，且医院感染监测方法费时费力，各单位信息化程度不一，所得数据资料的口径很难保持一致，质控数据缺乏横向可比性[8]。建议：一方面，国家、省级卫生行政部门应完善院感质量管理指标集和数据集的开发实施，明确监测指标的抓取标准；另一方面，应加大对院感信息化的支持力度，开展基于统一版本的院感监测系统，消除院感质量管理中的空白点和非标准化问题。

3.3 需提升消毒供应质量的安全水平

消毒供应室作为医院正常运转的支撑科室，其质量安全直接决定了全院医疗质量与安全。基层医疗机构消毒供应室质量安全问题较多，集中体现在器械清洗灭菌质量不合格、消毒灭菌设施设备不完整、监测不规范[9]。由于供应室的建设与规范运行需要资金投入，而这恰恰是制约基层医疗机构落实的“现实难题”，为此，建议由卫生行政部门牵头，构建县区区域消毒供应体系，依托各县区公立医院，实现器械的统收统消，既可降低基层医疗机构的运行成本，又可提升器械清洗灭菌质量，实现由点带面的效果[10]。

3.4 组织运行经费压力较大

质控中心不但有技术质量控制工作，还需大量行政管理工作，需要一定的人力与物力投入，如质控过程交通费用、专家补贴、印制制度汇编等，仅由质控中心挂靠单位承担压力较大。建议：一方面，可由卫生行政部门设置年度专项质控经费预算，予以一定支持；也可参考卫生行政部门管理制度，对各质控中心试行年度考核制度，对于年度履职到位、考核合格的质控中心给予一定经费奖励，进而形成良性竞争机制，促进全市各类质控中心工作开展。