导师制提升科室质量管理效能*

——田 苗 戴晓娜 朱 腾 徐肖楠 吕 娜 杨素玲 王华芬

科室质量管理工作是考评科主任综合管理水平的一项重要指标，也是落实院科两级质量管理工作的桥梁。目前，各医院科室质量管理水平参差不齐，究其原因，主要为科主任临床业务繁忙、质量改进联络员不固定、院科两级缺乏互动等。因此，需要建立一种长效机制，帮助科主任持续推进科室质量管理工作。从2010年起，浙江大学医学院附属第二医院质量管理办公室推进建立以科主任为单位的科室质量与安全工作小组，设立质量管理联络员[1]。质量管理办公室在院科两级质量管理过程中，探索出了一套导师制模式，在提升科室质量管理效能，推进规范诊疗和保障医疗安全中发挥了重要作用。

1 科室质量管理存在问题

目前, 多数三级医院临床科室都建立了质控小组,但其对质量控制内容理解不一, 小组职责、工作重点和工作方法不明确；部分临床科室质控工作仅限于传达院级质量检查结果, 缺少科室医疗质量检查结果、薄弱环节分析和整改措施, 不能体现科室质控作用[2]。总结归纳为以下几点：(1)科室质量管理目标不清晰；(2)科室管理规范有待加强；(3)质量管理理念、方法亟待更新；(4)缺少专人负责质量管理工作；(5)院科两级缺少互动等。

2 导师制下的科室质量管理实践

导师制是高校教育制度的一种模式。其最大特点是教学关系密切，能够实施全员、全过程、全方位的“导学”，针对个体差异进行有计划、有目的、有针对性的因材施教[3]。

2.1 导师包干形成闭环

质量管理办公室人员具备质量管理知识和经验，部分人员则具有质评师资质。选取其中具有临床工作经验和病历质控工作经验，以及来自统计专业和卫生质量管理专业的人员，共同组成导师团队。

全院58个临床医技科室分成若干小组，质量管理办公室结合人员工作经验、科室地理位置、专科特色等综合考虑，每人包干若干临床科室，成为临床科室的质量管理导师。导师与科主任确定本年度科室质量改进联络员，通过医院钉钉、微信等建立科室质量管理导学群。导师制模式的优点体现在：(1)导师熟悉包干科室的临床服务能力、专业发展、风险和隐患等，在科室的季度质量检查、质量培训、选定质量监控指标和质量改进项目等方面能够给予精准指导；(2)科主任、质量改进联络员及科室骨干有需求能随时获得导师指导，及时有效传达质量信息，确保科室质量改进与医院总体目标一致；(3)除了导与学，还可以进行科室之间的经验交流、资源共享，使效益最大化。

2.2 导学内容明确精准

将科室质量管理的7大项目按照标准和制度要求进行梳理，制定成统一的文本，组织全体质量改进联络员进行培训。质量管理办公室每年度按照科室质量管理符合度的目标考核要求，组织年度评估工作。临床科室质量与安全管理的7大项目如下：

(1)质量与安全管理小组成员职责落实。导师协助科主任确定科室质量与安全管理小组名单，并对小组成员进行职责培训。科主任组织小组至少每季度召开一次例会，对科室日常运行过程中存在的质量问题展开讨论，确定改进对策。

(2)质量改进与患者安全计划实施。导师解读《医院质量改进与患者安全管理计划》，各科室根据实际制定本科室《质量改进与患者安全管理计划》，确保科室本年度改进目标与医院保持一致，同时根据科室自身特点选定高风险、高频率的监控重点指标。在指标选取过程中，质量管理办公室工作人员根据全院指标的总体情况进行协调，使资源利用最大化。

(3)规范性文件的制定与落实。导师协同科主任、质量管理联络员，共同梳理本科室临床技术操作规范、临床诊疗指南、部门规章制度，强调所有医疗工作需严格遵循法律法规、制度、指南要求，临床技术操作规范、诊疗指南、规章制度必须及时更新，确保与实际工作相符。

(4)质量与安全培训完成率。导师根据科室专业特色，协助制定季度质量培训计划，明确质量培训要求，并检查培训效果。每人每年需完成院级质量管理培训学分，科室每季度需完成一次科级质量培训。

(5)质量检查及改进。导师每季度督导科室质量检查，对问题进行原因分析和改进，在科室质量会议上对上一季度改进措施进行效果评价，对不达标部分继续展开追踪。

(6)质量监控指标分析、反馈与数据应用。根据年度医院指标选择原则、科室发展目标和专科特色等，导师与科主任、质量改进联络员讨论确定本年度科室质量监控指标，确定数据收集人、验证人，进行收集、验证方法培训，并指导各类指标表单的正确填写。

(7)质量改进与患者安全项目开展。从本年度质量监控指标中识别改进空间，医护合作每年至少完成一项PDCA或QCC，运用科学管理工具探讨解决问题，导师对工具使用进行现场培训。

2.3 导学形式多样高效

根据培训目的和内容选择不同培训方式、培训对象和培训场景。以2018年为例，全年一对一培训科室质量改进联络员180余人次，入科现场培训60余场次，培训人次达2 000余人次，集中培训质量管理人员610余人次。

(1)一对一培训。质量改进联络员是科主任进行科室质量管理工作的枢纽，具体负责科室质量管理的日常运行，做好质量信息的上传下达。每年初医院确定质量与安全管理计划后，导师启动与联络员一对一的辅导，制定本科室质量与安全计划后提交科主任审核。每季度对科室质量检查和质量培训完成情况、质量监控指标和质量改进项目执行进度进行一对一检查与指导。

(2)点对面培训。按照科室需求和医院总体部署，质管办人员参加科务会议或科室周会，向全科人员讲解质量管理相关内容，反馈科室质量管理检查发现不足和改进点。

(3)全覆盖培训。组织科主任、质量改进联络员参加全院性质量管理培训，反馈科室质量管理中存在的共性和个性问题，提出改进方案。通过定期培训，确保指标分析人员掌握科学的质量工具。

3 效果

导师制模式下，该院整体科室质量管理成效稳步提升，在2019年1月第三次JCI复评审中，科室质量指标追踪获得评审委员的高度赞赏。

在制度修订方面，以2018年为例，协助临床科室完成新增、修订、作废制度1 400余项，无作废及过期制度应用；在质量检查方面，指导科室重点完成18项医疗核心制度、JCI必备制度的检查，每季度完成检查结果和分析记录；在质量培训方面，院级培训完成率达90%以上，科级培训完成率达100%。

在质量改进项目方面，该院自2011年作为浙江省首家设立质量奖的医疗机构,已连续6年举办院内年度质量奖。2016年-2018年，全院临床科室累计完成241项QCC项目、475项PDCA质量改进项目。

为了进一步加大科主任在科室质量管理工作的力度，从2017年开始设立“科室质量管理奖”，对科室质量管理符合度排名前十的科室进行表彰。

除了质量奖激励，该院更注重临床科室质量管理成果转化。比如，神经内科通过实施质量改进项目“缩短急性缺血性脑卒中溶栓患者Door-to-Needle时间”，通过多学科改进，Door-to-Needle时间从2012年的104分钟缩短到目前平均46分钟左右。该院借助浙江省脑卒中质量控制中心平台，不断将多学科合作和流程改造经验推广应用于全省近60家县区级医院；还加强了与院前急诊120的联系，优化了院前急诊流程，推出了杭州市溶栓地图，并推广应用于浙江省其他地区。

4 小结

综上，导师制模式下的科室质量管理取得了良好成效，建立了标准化的科室质量管理运作模式，使医疗质量管理从追求终末质量控制向注重基础和环节质量控制转变，使科室变被动管理为主动管理。但其在实际工作中也存在进一步的改善空间，比如，增强信息化在质量管理过程中的应用，加强对科室质量改进联络员的激励等。