运用DRGs工具对老年医院诊治能力及效率进行评价的探讨*

——李 景 郑 曦 王梦菲

DRGs(Diagnosis Related Groups)即“按疾病诊断分组”，是以病例组合为基本依据，综合考虑病例的个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随病等，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中。它首先在美国支付制度试点改革中应用[1],但它不仅是一种医疗费用支付的方法，而且是一种相对客观的医疗质量评价工具[2-3]。

表1 常见专业的时间消耗情况

科室老年医院平均住院日(天)时间消耗指数北京市医院平均住院日(天)时间消耗指数差值平均住院日(天)时间消耗指数妇科专业9.251.844.450.954.800.89骨科专业12.431.209.750.972.680.23呼吸内科专业15.631.0410.880.964.750.08康复医学专业20.181.1016.021.204.16-0.10内科专业18.71.5311.721.136.980.40外科专业11.491.1510.61.200.89-0.05眼科专业1.830.6810.562.31-8.73-1.63肿瘤科专业13.651.189.411.464.24-0.28

目前，北京市已经应用BJ- DRGs 评价系统对医疗服务绩效、医院住院服务、临床重点专科等进行了评价与分析，采用DRG数量、总权重数、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率等指标，对评价对象的医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全等方面进行评估，得到广泛的认可[4-7]。

随着我国人口老龄化的加剧，我国老年医学和老年医院的发展面临巨大挑战和空前机遇。老年患者及家属，对老年医院及老年医学科提供的医疗服务需求不断攀升，老年病的多因素致病、多病共存、多种老年综合征和多种老年问题等特点使之不同于其他学科，这对基于DRGs评价医疗质量提出挑战。针对这个问题，本研究基于BJ- DRGs评价系统对老年医院诊治能力及效率进行评价，并将之应用于老年医学科质量管理的实践中。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来自北京地区住院医疗服务绩效评价平台，以北京市老年病专业和北京市某老年医院2018年住院病案首页数据为研究对象，使用BJ-DRGs分组器分组。其中，2018年北京某老年医院出院病例数15 211例，排除住院天数>60天及住院费用小于5元的病例，入组病例数15 096例，入组率99.85%。

1.2 研究方法

使用“北京版诊断相关组(BJ-DRGs)”作为风险调整工具，主要从病例组合指数(CMI)、时间消耗指标、费用消耗指标、住院例均费用和医疗安全等方面进行分析。同时，收集该院8个常见病种专业的指标数据进行分析。

2 结果

2.1 DRGs组数与CMI

2018年北京绩效评价平台数据显示，全市主要诊断分类(MDC)共26个，老年医院MDC为22个，老年病专业为19个。在DRGs组数方面，全北京市医院共覆盖DRG组数795组，老年医院为437组，老年病专业为414组。CMI方面，老年医院CMI为1.44，分别超出老年病专业和北京市医院平均水平0.07和0.44。

科室CMI方面，老年医院的呼吸内科专业CMI高于北京市平均水平0.9，肿瘤科专业高于全市0.67，康复医学专业高于全市0.52，内科专业高于全市0.3，外科专业高于全市0.18，骨科专业和妇科专业与全市基本持平，眼科专业低于全市0.13。

2.2 时间消耗情况

2018年，老年医院平均住院日为16.35天，分别高于老年病专业和北京市医院平均水平2.12天和8.77天。老年医院消耗指数1.23，分别高于老年病专业和北京市医院平均水平0.02和0.23。

科室时间消耗方面，住院日高于北京市医院平均水平最多的是内科专业，高6.98天；平均住院日低于北京市平均水平最多的科室是眼科专业，少8.73天。时间消耗指数方面，高于北京市医院平均水平最多的是妇科专业，高0.89；低于北京市平均水平最多的科室是眼科专业，少1.63。详见表1。

2.3 费用消耗及例均费用情况

2018年，老年医院住院费用总体高于北京市医院平均水平，费用指数分别高出北京市医院和老年病专业平均水平0.2和0.01，例均费用分别高出4 163元和884元。例均费用方面，老年医院高于北京市医院平均水平的专业包括妇科、呼吸、康复、外科和肿瘤科专业等常见专业，其中相差最多的是康复医学专业；低于北京市医院平均水平的常见专业是眼科和骨科，相差最多的是眼科。科室费用消耗指数方面，老年医院常见专业中高于北京市医院平均水平的有妇科、康复，低于北京市医院平均水平的有骨科、呼吸、外科、眼科和肿瘤科。详见表2。

2.4 医疗安全情况

2018年，老年医院发生医疗风险死亡率总体低于北京市医院平均水平,其中低风险组死亡率为0,低于北京市0.02%；中低风险组死亡率0.08%，低于北京市0.1%；中高风险组死亡率1.12%，低于北京市0.58%；高风险组死亡率12.48%，低于北京市0.83%。

表2 常见专业例均费用和费用消耗指数情况

科室老年医院例均费用(元)费用消耗指数北京市医院例均费用(元)费用消耗指数差值例均费用(元)费用消耗指数妇科专业10 2671.697 9100.952 3570.74骨科专业33 4750.9640 6251-7 150-0.04呼吸内科专业22 8990.8518 8840.954 016-0.10康复医学专业25 4201.1515 6450.919 7750.24外科专业21 1470.9618 1251.023 022-0.06眼科专业7 2910.8115 2391.67-7 948-0.86肿瘤科专业28 6001.1621 4671.427 134-0.26

3 讨论

采用DRGs工具对老年医院进行常见专业诊疗能力与效率的评估，能够有助于更好地了解老年医院和老年医学科的专业医疗服务水平，为老年医院的专业发展，和提升医疗服务能力提供数据支撑。

3.1 诊疗服务广度

上述结果显示，该老年医院及综合医院老年科的DRG组数低于综合医院专业科室，分析原因主要是由于老年医院及老年病专业服务的对象主要是针对以慢病、常见病为主的老年患者，诊治病种相对集中，缺少疑难杂症诊断治疗所致。由此可以看出，老年专业学科相对综合医院专业科室，诊疗服务的广度有所欠缺，诊治的病种还有待扩增。提示老年医院应开展老年综合评估和多学科整合管理，为老年人提供全面、有效和一站式的医疗卫生服务。

3.2 病例组合指数

与综合医院专业科室的CMI比较，老年医院各专业CMI值有高有低。老年医院呼吸内科专业、肿瘤科专业、康复医学专业和内科专业CMI值均高于北京市综合医院，以上专业病种占入组病例数的73.87%。这说明老年医院收治的患者多是伴有并发症、诊疗难度大的疾病，诊治病种的复杂程度上高于北京市平均水平。如老年医院的呼吸科专业和肿瘤科专业CMI分别高于全市0.9和0.67，例均费用高于北京市综合医院水平，但费用消耗指数低于北京市水平。因此，老年医院这两个专业在费用效率管理上具有优势。

3.3 诊治效率

老年医院的平均住院日均高于全市水平，这表明老年医学科在同类疾病的诊治上,相比综合医院专业科室诊治所花费的时间更长。这与老年患者的病情复杂，一患多病，恢复时间慢，住院时间长和卧床者多等有关，与张艳红等研究报道基本一致[8]。老年医院2018年住院患者的平均出院诊断10.96个/人，其中10个以上诊断的患者6 021人，占39.88%；仅1个诊断的患者161人，占1.07%，进一步证实了老年医院患者多病共存的现象。同时通过标化后的时间消耗指数数据显示，老年医院的康复医学科专业、肿瘤科专业和外科专业住院时间比全市同类专业长，但是时间消耗指数低于全市水平。由此评价出老年医院这两个专业的时间效率较高。虽然老年医院的骨科专业与眼科专业费用相比较低，但通过评价可以看出，这与两个专业相比综合医院开展的病种较少或单一有关，如眼科患者多是老年白内障，这与两个专业的CMI分别低于全市水平的0.13和0.04一致，提示该老年医院眼科专业的服务范围和能力有待加强。另外，骨科专业的费用低于全市水平，平均住院日高于全市水平。这提示医院需要关注加强骨科治疗病例的技术难度水平和扩大治疗病例所覆盖疾病类型，同时应缩短住院日，提高时间效率和诊治水平。

3.4 医疗安全

老年医院低风险组死亡率为0，中低组、中高组和高风险组病例的占比均高于北京市，死亡率低于北京市，并且中高组和高风险组病例数占48.58%。可以看出，这所老年医院较重视医疗安全。2018年，老年医院通过对患者进行入院评估，经个性化治疗、康复和护理后，83.05%的患者提高了生活自理能力[9]。另外，这也与该老年医院不断在日常工作中加强临床人员培训，强化医疗各项规章制度落实[10]，将医疗质量管理、不良事件上报、病案首页的填报和低风险组死亡情况等项目纳为临床科室月度和年度绩效指标考核等这一系列措施相关。

4 思考及本研究的不足

DRGs通过数据能够分析老年医院、老年病专业与综合医院专业科室在收治常见疾病上的差异，为老年医院优化专业配置，改进医疗服务质量,推动老年医学发展上起到重要作用。但老年医学是不同于内科、外科等的新兴学科，有着不同的特色和服务手段，应更关注患者功能的维持和康复，因此在收治病种、服务效率上和综合医院不能用同一尺度去衡量，应考虑老年患者年龄、多病共存等因素，在医疗效率绩效指标方面进行个性化的设定。建议可细化老年病专业相关的MDC及DRGs组数，60岁以上按年龄区间细分组，加强对老年医院及老年学科时间消耗指数和费用消耗指数等效率指标的考核力度，弱化与平均住院日相关的例均费用的考核等。因目前关于老年医学科医疗服务绩效评价的研究较少,样本量也较少,无法全面展示老年医学专业的特性，以上研究可能具有一定局限性，期待更多的关注老年医学的管理者加入研究，共同促进老年医疗事业的发展。