辅助用药全程化管控实践*

——杨 彧 钱 卿 陈 荣 倪慧萍 周 军 周瑞珏 王莉英

2015年2月，国务院办公厅发布《关于落实完善公立医院药物集中采购工作指导意见》( 国卫药政发〔2015〕70 号) ，提出要建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用药品[1]。2016年11月，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》进一步指出，“对价格高、用量大、非治疗辅助性等药品需建立重点监控目录”[2]。2019年7月，国家卫健委医政医管局发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》，要求制定省级和各医疗机构目录，建立重点监控合理用药药品管理制度，加强目录内药品临床应用的全程管理[3]。对此，苏州大学附属第三医院积极落实国家相关文件精神，对辅助用药进行了合理管控。

1 管控实践

构建基于HIS系统的辅助用药全程化管控体系，以实现对辅助用药的实时统计、监督以及总量管控和动态监管。管控系统总体结构如图1所示。

图1 辅助用药全程化管控体系总体结构

1.1 制度制订

1.1.1 制定辅助用药目录 国家要求各级各类医疗机构应在省级目录基础上，形成本机构重点监控合理用药药品目录，并以政务公开、院务公开、官方网站公示等形式向社会公布[3]。查阅国内外文献[4-5]，明确辅助用药定义，制订了辅助用药目录，将辅助用药分为骨科辅助用药，免疫调节及肿瘤辅助用药，缺血性脑病辅助用药，改善脑功能及神经营养药，扩血管、补气、活血化瘀药，改善心功能药，维生素和微量元素，能量、营养、电解质类共8大类85个品规。其具体构成见图2。

图2 辅助用药种类构成

1.1.2 多部门联动，加强考核与监督 成立由医务处、药学部、信息科、医保办以及纪委监察室等多部门组成的工作小组，进行联动管理。医务处制定全院目标，分解到各临床科室，制定各科室考核指标，根据完成情况进行年度目标管理考核；药学部辅助用药信息管理，进行品种审核、目录维护，并定期采集数据绘制报表，完成药品异动点评工作，将相关分析反馈至医务处；信息科负责临床用药的动态监控、超常预警、超限停药等信息保障工作；医保办进行医保总额监控；纪委监察室负责监督，对违规科室和医师实行联合诫勉谈话、通报等，并与评优评先、职称晋升挂钩。

1.2 规则制订

1.2.1 量化指标 针对辅助用药，参考抗菌药物管理，引入辅助用药使用强度概念，其公式如下：辅助用药使用强度=辅助用药消耗量(累计DDD数)/同期收治患者人天数×100。式中，某辅助用药的限定日剂量(Defined Daily Dose, DDD)以《中国药典》规定剂量为准，药典未收载的药品结合说明书与临床实际而定。全院辅助用药DDD目标值=2年平均累计辅助用药DDD值×(1-下降百分比)；出院人均DDD使用值=年度全院辅助用药使用DDD平均值/每出院患者。考虑到不同科室疾病种类不同以及病情严重程度存有差异，对具体临床科室的辅助用药DDD额度进行了科学调整，根据各临床科室年度实际出院人数制定各科室每月DDD累计值(DDDs)，并由科主任分解到各诊疗小组。

1.2.2 完成科室考核 将制定的各临床科室辅助用药DDD纳入年度目标管理考核指标中，年底对实际完成情况进行考核，若超过全年考核指标予以扣分。

1.3 系统构造

主要从优化流程、动态查询、超限停药以及云端预警4个方面完成系统构造。

首先，梳理传统辅助用药使用及评价流程，据此对传统流程进行优化，降低不合理医嘱比例。

其次，在HIS系统中嵌入动态查询模块，临床科室和治疗组可随时查询当月辅助用药使用量，以便及时调整治疗计划。

第三，信息科在HIS系统上编写程序，限制和拦截超适应症用药、超剂量用药、超品种数用药等不合理医嘱，并动态监测。一旦达到考核指标，信息系统进行预警提示，并停止本考核月度内该治疗组医师辅助用药处方权，超指标5%时自动停用该诊疗小组所有相关医嘱，下一考核月度才能恢复。

第四，将预警提示信息关联微信客户端，科室负责人及医疗组组长在手机端可及时接收预警提示信息，便于实时调控。

1.4 目标制定(年度调整)

制定目标后，也出现了一些问题，如：品种间分化严重, 以乳房科为例，每个患者6个DDD，而某个免疫增强药说明书用量是20ml～100ml，用100ml就是5个DDD；另外一种免疫增强药是2ml一支，说明书就是每次10ml，5支才1个DDD。各临床科室间也不均衡。有的科室患者周转慢，可使用辅助用药总DDD数少(如神经外科)，有的科室患者周转快，可使用辅助用药总DDD数多(如乳房科)。对此，医院进行了年度调整，在测算DDD原方案基础上增加权重设置，以药品价格范围来制定相应权重。当药品销售单价在200元以下时，权重为1；200元～400元，权重为2；400元～600元，权重为3；600元以上时，权重为4。同时，根据异动点评结果进行分析讨论，调整部分品种设定的限定日剂量。此外，还调整了各科辅助用药DDD使用额度，并根据上一年度的出院人次对各科室辅助用药考核指标进行相应调整。

2 效果

2.1 降低了整体药占比和辅助用药金额

通过HIS系统搜集整理2016年5月-2019年3月辅助用药使用数据，采用Excel 2010软件进行统计分析。通过合理管控，辅助药物使用总金额由2016年5月的1 943.92万元降低至2019年3月的413.38万元，下降幅度达78.7%；人均辅助用药费用由2 525.24元下降至313.48元，药占比从42%降低到30%左右，并维持良好。

2.2 辅助用药使用强度得以大幅度改善

对2016年5月和2019年3月各科室辅助用药使用强度进行对比分析可见，体系运行后，各科室使用强度均得到了大幅度改善，见表1。

表1 各科室辅助用药使用强度对比

科室2016年5月2019年3月下降幅度(%)神经外科22420.1695.51重症医学科3765.76 78.95 骨关节科26033.10 89.87 心胸外科11122.32 90.89 胸外科12956.6081.97脊柱外科23738.84 79.75 创伤骨科26943.0982.10 急诊病房16860.3479.68 神经内科20855.01 76.94 血液科33556.27 75.19 心内科40349.35 83.51 内分泌科21875.2870.25肾内科28476.8760.57

3 讨论

在国家加大管控力度的大背景下，各级医疗机构均高度重视辅助药物管控工作，但多数医院尚未形成一套完善、科学、合理的管理机制与管控流程[6]。究其原因，主要是因为辅助用药合理使用管理仍面临一些困难，如辅助用药尚未有明确定义，国家尚未出台辅助用药统一的管控目录和标准等[7]。

当前，我国各医院普遍成立专项管控小组，针对辅助用药采用院科两级管理模式，但若仅仅是传统的、粗犷的管理方式，比如加强培训、医师分级授权、使用金额或使用量排序、依靠临床药师点评反馈等，很难达到国家要求的目标。因此，还需要针对辅助用药合理使用管理难点，采用多种手段，通过多种途径，进行多部门、多科室合作，不断完善管理制度，细化管理系统，建设相关路径。

在落实国家相关文件精神的基础上，该院结合自身特点，引入了“辅助用药使用强度”概念，采用信息化手段，完善管理制度，细化辅助用药合理使用管理系统，摸索出了一个基于HIS系统的辅助用药全程化管控体系。与传统管理方法相比，该体系有着如下优点：(1)有效保障了医务人员的辅助用药自由决定权，临床医师可根据患者病情合理选用辅助用药，并在此基础上进一步规范辅助用药的合理使用；(2)便于实时调控，通过云端预警功能，临床医师可及时接收预警提示信息，从而及时调整用药方案；(3)信息化手段使数据更加客观，管控更有说服力，有效缓解了药学部门与临床科室的矛盾，同时使医院管理者可及时了解管控效果并调整管控方向；(4)为职能部门搭建了合理用药监测、控制与评价的信息化平台，降低了管理成本，提升了管理效率[8]。

但与此同时，也遗留了一些问题：(1)主要针对辅助用药进行管控，一些在临床使用广泛的重点监控药品(如PPI、止痛药、止血药等)还需进一步研究合理的管控方案；(2)按照国家要求，应对纳入目录的药品制订用药指南或技术规范，明确规定临床应用条件和原则，但该院仍缺乏标准化的用药指南或技术规范，制定的管控措施也有待商榷；(3)大部分辅助用药价格相对较高，市场促销力度也较大，即使某个辅助用药由于用量过大被医院停用，也会有另外的辅助用药用量上升[9]，如何引入药物经济学评价进行更加有效的管控还需进一步探讨。

综上，辅助用药的合理、有效管控是一个漫长的过程，医院药学部门应从实践出发，注重多学科协作，充分利用信息化和绩效考核手段，完善合理用药管理，从而实现粗放直接监管到全面精细监管的转变[10]。