谈判药品报销政策的满意度研究：以西安市为例*

——段尚尧 赵雅欣 王新宇 沈 迟 周忠良*

近年来，我国恶性肿瘤发病率不断攀升，抗癌药等特殊药品因价格昂贵给患者带来了巨大的经济负担。建立国家药品价格谈判机制，加快推动抗癌药降价，是缓解患者经济压力的关键[1]。临床必需、疗效确切的专利药和独家药品通过谈判、适当降价后，有利于减轻参保人员药品负担，提高药品的可及性和可负担性，也有利于促进我国医药产业的创新发展，更有助于保障医保基金平稳运行[2-3]。

表1 访谈相关情况

访谈时间访谈地点访谈内容访谈人员2018年4月18日-19日青岛市人力资源和社会保障局、青岛市惠友大药房青岛市谈判药品落实情况、特供药店的管理办法等5名人社局管理人员、2名药店管理人员2018年4月20日-21日成都市医疗保险管理局成都市谈判药品落实情况、特药管理等5名管理人员2018年5月30日-6月5日西安市社会保险管理中心、上药科园信海陕西医药有限公司西安新特大药房、西安医药股份大药房连锁有限公司东二店、陕西众信医药超市有限公司西安赛好健康医药店西安市谈判药政策落实情况、谈判药过渡期报销流程等2名社保中心管理人员、3名药店管理人员、3名药店营业员、2名患大病的市参保者

2017年7月13日，国家人力资源社会保障部将36种谈判药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)》，并确定了这些药品的医保支付标准[4]。目前，各地市正积极探索试点谈判药品政策落地。2017年9月，西安市为切实保障参保人员临床用药需求，实现新旧版药品目录平稳过渡，转发了《陕西省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)〉和国家谈判药品纳入支付范围的通知》[5]，将新版国家药品目录中编号798至编号801的4种药品和36种国家谈判药品进行挂账过渡期报销(时间为2017年9月1日-2018年8月1日)，即在西安市谈判药品操作细则出台前，参保人发生的属于门诊报销范围的谈判药品费用不能实时结算，需先行垫付可以报销的谈判药品费用，再到医保经办机构统一报销。

在此背景下，本研究对西安市参保者及药店工作人员进行了问卷调查，旨在寻找西安市谈判药品过渡期存在问题，为西安市落实谈判药品政策和国家谈判药品纳入支付范围的相关政策提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取3家西安市特药定点供应药店为研究对象，对2018年6月5日-15日到药店购买陕西省25种高值特药及36种国家谈判药品的参保者及药店工作人员展开问卷调查。本次研究调查了56名西安市参保者以及21名负责特药售卖的药店工作人员。

1.2 研究方法

(1)问卷调查法。采用课题组自行设计的调查问卷对患者和药店工作人员进行问卷调查；考虑到使用谈判药品患者较少且较为隐私，药店工作人员与患者较为熟悉，故选择药店工作人员对患者进行问卷调查。为了充分调查参保者对政策的满意度，问卷发放对象均为参加西安市医保的大病患者。调查内容包括个人基本情况和谈判药品医保政策满意度。

(2)定性访谈法。对特药管理典型地区(青岛、成都、杭州)以及西安市的医保管理相关单位及特药药店进行实地调研，并对相关人员进行访谈。具体访谈情况见表1。

(3)统计分析法。应用Epidata 3.1软件进行数据录入，利用SPSS 18.0软件进行数据处理，采用描述性分析、X2检验进行数据分析。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

参保者中，40岁～65岁的中青年居多，占62.5%；男女性别均衡，各占50.0%；职业以企业单位工作人员为主，占48.2%；高中、中专及以下文化程度占比较大，达39.3%；家庭年收入<5万元占比为53.6%；参保方式以城镇职工基本医疗保险为主，占80.4%；所患疾病排名前3位的分别是乙肝、直肠癌、乳腺癌，分别占28.6%、16.1%、14.3%；所购药品排名前3位的分别是替诺福韦二吡呋酯、贝伐珠单抗、格列卫，分别占26.8%、25.0%、16.1%；在调查前不知道自己购买药品为谈判药品的占61.8%。

药店工作人员中，年龄主要集中在30岁～45岁，占61.9%；女性占90.5%；营业员居多，占42.9%；执业药师占28.6%；工作年限中90.5%已工作4年以上；文化程度以中专学历为主，占61.9%；个人年收入<5万元居多，占72.6%。

2.2 西安市谈判药品过渡期报销政策认知情况

参保者中，对西安市谈判药品挂账过渡期门诊报销政策一般了解占比为48.2%，不了解占比为39.3%，12.5%了解该政策的参保者主要通过医保机构、医院、药店和亲戚朋友介绍等4个渠道知晓相关政策。对谈判药品过渡期报销流程一般了解占53.6%，不了解占42.9%，仅3.6%表示了解。对个人支付比例一般了解占53.6%，不了解占41.1%。对城镇职工报销比例一般了解占41.1%，不了解占比高达46.4%。对城镇居民报销比例不了解占比高达80.4%，这可能和参保者中80.4%为城镇职工参保者有关。对纳入报销的谈判药品种类一般了解占51.8%，不了解占44.6%。由此可见，参保者对西安市谈判药品挂账过渡期门诊报销政策知晓率较低。

表2 药店工作人员对谈判药品过渡期报销政策知晓情况

指标频数(例)知晓率(%)西安市谈判药品挂账过渡期门诊费用报销政策2095.2谈判药品的支付结算流程1781.0城镇职工谈判药品报销比例1990.5城镇居民谈判药品报销比例1676.2纳入报销的谈判药品种类21100.0

由于药店工作人员样本量小，故将非常了解和一般了解归为为知晓。药店工作人员对西安市谈判药品过渡期门诊报销政策总体知晓率较高，达95.2%；对纳入报销的谈判药种类知晓率最高，达100.0%；对城镇居民谈判药品报销比例的知晓率最低，为76.2%。见表2。

2.3 西安市谈判药品过渡期报销政策满意度情况

参保者对西安市谈判药品挂账过渡期门诊报销政策总体满意度较高，基本满意达61.8%，非常满意占20.6%，一般满意占17.6%。对个人支付比例基本满意达63.6%，不太满意占12.1%。对城镇职工报销比例基本满意占56.7%，不太满意占16.7%。参保者对该政策满意的方面主要是减轻患者经济负担以及可以在定点药店购买，肯定了谈判药品医保政策的作用，也反映了药店作为谈判药品政策落地的主体之一，为参保者提供了便利。不满意的方面主要是个人缴费比例高、纳入报销种类少、政策普及程度不够、报销程序繁琐以及需先垫付报销部分，可见支付报销政策仍是参保者关心的内容。建议相关部门在保证基金收支平衡的情况下，适度提高报销比例，以进一步扩大政策覆盖范围；同时加强宣传，让参保者降低不合理期望，进一步提高政策满意度。对医保部门谈判药品政策宣传工作不太满意占17.9%，很不满意占10.7%。参保者对谈判药品个人支付比例和城镇职工谈判药品报销比例满意度与文化程度有关，差异有统计学意义(P<0.05)；与年龄、性别、家庭年收入等无关，差异无统计学意义(P>0.05)。

药店工作人员对西安市谈判药品挂账过渡期门诊报销政策总体满意度也较高，可见该政策在被调查者中具有较高的认可度。对城镇职工谈判药品的报销比例表示基本满意占47.4%，非常满意占36.8%。对医保经办机构工作效率非常满意占52.4%，不太满意占4.8%。

2.4 访谈结果

访谈青岛市人社局与药店相关人员发现，青岛市2017年9月1日实施国家新版药品目录，将36种谈判药品全部纳入医保支付范围。对12种原属于青岛市特药保障范围的药品纳入基本医保目录，设定了10%的乙类药品自付比例，同时保留特供药店销售渠道，实行医院和特供药店两个渠道并行；对国家谈判药品中不属于原青岛市特药范围的，结合青岛市临床应用实际，分别设定了10%～50%的乙类药品自付比例，暂纳入特供药店结算。青岛市目前有8家特供药店，并不断加强了社会保险特供药店协议管理，制定了规范的特药购药、医保审核、支付结算流程等。

访谈成都市医疗保险管理局相关人员发现，成都市结合国家2017版药品目录和36种国家谈判药品目录，对重特大疾病药品的管理措施进行了完善，对价格昂贵、治疗必需的55种重特大疾病药品实施分类管理、重点管控。但成都市特药不放在药店结算，全部在定点医疗机构结算。供药机构分为医院供药和配送机构供药，第一类16种作为普通药品管理，由医疗机构供药；20种单行支付药品，17种由配送机构国药集团西南药业供药，3种由医疗机构供药。实行“六定”管理：定病种，定用药方案，定认定机构，定治疗机构，定认定医生，定治疗医生；同时，建立协作管理平台，实施智能审核。

访谈西安市社保中心、特定药店管理人员及参保者发现，谈判药过渡期间西安市参保者需先行垫付全额谈判药品门诊费用，存在患者垫付医疗费经济压力大、报销流程繁琐、手工核算耗费人力物力、医保信息系统建设不完善等问题；同时发现，医院受“药占比”控制，不引进谈判药品，高值谈判药品的销售渠道由医院转为定点零售药店，但药店质量参差不齐，高值药品供给及患者用药安全难以保障。西安市已有4家抗排斥、腹透用药指定药店，社保中心管理人员表示计划遴选5家谈判药指定药店，但尚未制定区别于医保定点药店协议管理的特药药店管理办法，这不利于特药管理与特药药店的规范化发展。访谈对象均认为社保经办机构应加快出台谈判药品操作细则，实现谈判药品挂账结算，建立特药定点药店管理办法，保障谈判药品供应及用药安全。

3 讨论

患者满意度调查弥补了谈判药品医保报销政策调查的空白，结合社会保险管理中心和药店、参保者三方看法及需求，发现参保者对政策知晓率低，对医保部门政策宣传满意度低、城镇职工报销比例满意度低、报销程序繁琐，纳入报销药品少等应引起医保管理部门的重视。

3.1 社保经办机构应加强政策宣传

调查发现，参保者对西安市谈判药品挂账过渡期门诊报销政策知晓率低。这说明了两个问题：一是参保者的文化程度较低，对谈判药品报销政策的关注度和理解力不够；二是医保经办机构、医院、药店在谈判药品医保政策的宣传力度、宣传方式上有待改进。调查问卷显示，医保机构对谈判药政策宣传力度是参保者最不满意的方面，说明社保经办机构的宣传力度有欠缺。这可能与人社部2017年7月刚发布《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》[2]有关，各地市仍在探索政策如何落地，宣传力度较小。调查发现，医保经办机构、医院、药店和亲戚朋友在宣传医保政策方面扮演了非常重要的角色，但医保机构、医院、药店未能全面发挥作用。建议社保经办机构、医院、药店及新闻媒体在政策出台前期、中期、后期持续加强政策及配套方案宣传，特别是根据年龄对应信息渠道进行形式多样的宣传，如设立宣传展牌、建立微信公众号及开播主题电影等，向社会公众普及谈判药品等相关知识，提升参保人对谈判药品医保政策的认知度，提高政策实施效果。

3.2 应构建医保特药定点药店管理办法

访谈发现，西安市3 000多家医保定点药店中，具备供应高值谈判药品条件的药店很少，连锁药店也仅仅是大型药店或客户量大的药店配备了较齐全的谈判药品。定点药店作为谈判药品落地的指定医疗机构，规范其管理行为逐渐成为政策落地过程中的关键环节。建议西安市建立医保特药定点药店管理办法，加快谈判药品政策落地，实现谈判药品挂账。

调查发现，药店工作人员对谈判药品政策关注度和理解力较高，建议药店继续加强对谈判药品政策的解读，抓住机遇，建立良好的药店市场竞争机制，丰富处方药种类，提高药师专业能力及药店工作人员的业务能力，提升工作人员对政策细节的认知度，关注大病人群，不断改善服务态度，提升服务质量。

3.3 应加强医保信息化建设

访谈西安市社保中心、参保者以及药店负责人发现，医保信息系统的完善是实现特药挂账结算、审批报销程序快捷简便的前提。建议国家推动建立电子处方平台，在网上审批结算，便利大病患者，提升群众满意度。西安市应推进互联网+医保，社保机构应继续加快构建三方联网平台，医院上传患者处方、病历及审批表等资料，医保中心通过平台审核，审核通过后，药店从平台上可以看到患者处方、审核情况等。只需首次购药到店刷卡，之后可以通过微信、电话、APP等预约配送药品。不断优化审批流程、支付结算流程，同时加强监管，探索由政府出资购买服务的形式，让一部分定点药店的监管工作从社保经办机构转移到医保第三方评估机构，最大限度地保证定点药店监督工作的公开、透明[6]。