论我国医疗保障城乡一体化的理论内涵及法律调整

李国庆

建立城乡一体化的医疗保障体系，逐步完善国民健康相关的法律法规，为人民群众提供全方位、全周期健康服务，是推进“健康中国”战略实施的重要步骤之一，也是实现我国基本医疗保障“应保尽保、保障基本”改革目标的重要路径。

一、医疗保障城乡一体化的理论内涵

2020年2月25日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出：坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。医疗保障是社会保障的子系统，是社会保障的下位概念，是基本医疗保险与医疗救助的集合。它是以社会基本医疗保险为核心，通过立法规定相关主体的权利义务，筹集和支付医疗保障基金，为全体国民提供因疾病风险所需的医疗服务及费用补偿的社会安全制度，具有深刻的理论内涵。

(一)城乡一体化理论

城乡一体化理论是我国在长期的城乡社会经济发展实践过程中总结提炼出来的, 是对马克思主义关于城乡差别论述的继承和发展。城乡一体化是在国家现代化和城市化水平达到一定程度之后的必然走向，是后工业时代城镇化发展的高级阶段。作为一种发展理念，城乡一体化将城市与农村进行有机结合，实现城乡平等发展。其发展轨迹应当是城乡的双向演进，是城乡互动依赖、共同发展的过程。“城乡一体化的发展目标是实现城乡融合，即城市地区和乡村地区的协调发展。”[1]

城乡一体化理论的提出及实施，有利于破除长期束缚我国经济社会发展的城乡二元结构，有利于突破制约我国农村社会经济发展的“三农”问题的瓶颈，实现区域协调发展，有力推进中国现代化的进程。城乡一体化，从本质上来说是以“人”的发展需要作为出发点，真正地实现“以人为本”。“根除城乡差别的标志不仅表现在物质形态上，更体现在作为群体的人身上。”[2]城乡一体化，将极大地推进农民身份向市民身份转型，实现我国现代化进程中“人”的发展。

(二)城乡医疗保障的统筹发展理念

受我国长期经济社会城乡二元结构的影响，我国的社会保障制度长期呈现出城乡分割的特征，造成了社会保障公平性的先天不足，阻碍了城乡统筹的发展和城镇化的进程。因此，在我国城乡经济社会一体化的过程中，社会保障的一体化应是城乡统筹的核心内容之一。作为社会保障重要组成部分的医疗保障，也必然成为城乡经济社会统筹发展过程中制度建构的重点之一。

所谓统筹，从字面意思理解，是指通盘筹划、兼顾全局。统筹并非统一。统筹是指全局筹划, 兼顾各方的意思；统一则是指无差别地一致对待。“城乡统筹不是城乡统一, 城乡生产力水平和各方面情况不同，城乡居民现阶段享有的保障项目和保障水平不可能是一个标准。”[3]医疗保障的城乡一体化与医疗保障的统筹发展，虽然都指向城市和乡村医疗保障制度的整体性发展，但侧重点不同。医疗保障的城乡一体化更多强调的是医疗保障的实现目标，即建立一个城乡融合的统一医保体系；而医疗保障的城乡统筹更多强调的是过程，即通过分步实施来消除城乡二元医保制度的藩篱，逐渐缩小城乡差距，形成城乡之间医保制度的协调发展。医疗保障的城乡一体化是城乡一体化理论的具体表现形式，医疗保障的统筹发展则是实现医疗保障城乡一体化的具体路径和动态演进。

(三)医疗保障城乡一体化的基本内涵

从医疗保障城乡一体化的价值目标来看，需要渐进地实现“普惠”与“公平”两大目标。所谓普惠，就是人人“病有所医”，实现医疗保障制度全覆盖的“全民医保”。所谓公平，就是指使所有城乡居民不因性别、身份、民族、年龄、职业、地域等因素受到差异性对待，平等地享有基本医疗保障待遇，即乡村居民与城市居民在医疗、卫生预防、保健服务等方面的非歧视性。从目标的实现步骤上，整个医保制度建设的重心应逐步从“普惠”向“公平性普惠”过渡，最终实现社会公平的“全民医保”，而这个落脚点就是城乡医保制度的统筹发展。

从医疗保障城乡一体化的发展阶段看，一体化目标的最终实现，是一个循序渐进的过程。公平性普惠制，需要逐步统一城乡居民医疗保险筹资标准和保障待遇的给付标准，分阶段、有层次地加以完成。在2016年国务院开始实施的全国农村合作医疗与城镇居民医疗保险整合的基础上，应首先探索在区域内建立统一的城乡居民医疗保险体制，最终形成全国统一的公平的全民健康保险体制。

从医疗保障城乡一体化的构成来看，其基本内容应该包括制度一体化、管理一体化和组织一体化。[4]制度一体化，主要指在法律和政策上，城乡居民的医疗保障缴费和待遇平等，无根本性差异，相对均等地享受医疗资源。管理一体化，是指城乡的医疗保障纳入区域统一的医疗保障基金管理体系，进行集中统筹管理。组织一体化，是指由统一的经办机构和行政管理部门来负责对城乡医疗保障制度进行组织实施。

二、我国医疗保障立法的特征分析

“一个成熟、定型的社会保障制度必然建立在法制化基础之上，因为只有通过立法才能赋权明责，只有严格执法才能确保制度公正和运行有序。”[5]我国目前已经形成了一个以《社会保险法》为基本法、法律位阶分明的医疗保障法律体系。在我国现有的社会保障法律制度框架中，2010年《社会保险法》对基本医疗保险的专章规定和2014年国务院的《社会救助暂行办法》对医疗救助的专章规定共同构成了我国医疗保障法律制度的基石。除此之外，国务院和人力资源和社会保障部、民政部等行政部门颁布的一系列有关医疗保障的规范性法律文件；各个地区有关基本医疗保险、医疗救助的地方性法规也是我国医疗保障法律体系的组成部分。从我国现有的医疗保障法律规定来看，可以总结出如下主要特征：

(一)医疗保障法律的政策化

同为国家治理的手段，法律与政策在我国的医疗保障治理过程中均发挥着重要的作用。但是，由于长期以来形成的制度惯性，我国的医疗保障法律经常以政策的形式呈现，表现出明显的政策化倾向。可以说，政策化是医疗保障法律最显著的一个特征。从医疗保障涉及的法律法规来看，除了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》《社会保险费征缴暂行条例》《社会保险基金行政监督办法》《新型农村合作医疗基金财务制度》等有限的规范性文件采用了部门规章的形式之外，大部分在实践中发挥具体指导和规范作用的文件都是以“通知”“意见”“决定”“实施办法”等政策文件的形式出现的。这些政策性文件实际上承担了部分法律的功能。应当说，长期以来，我国的医疗保障法律在实务当中是被赋予了政策的形式和被政策化来运用的。“政策不仅代替了法律,遏制了法律的成长,支配着法律,而且给法律本身带来了消极影响。”[6]虽然政策具有灵活性、及时性的优势，但由于它缺乏稳定性、权威性，在实施过程中无法高效率地被执行。医疗保障法律的政策化既影响了医疗保障法律的实际实施效果，扭曲了法律自身的功能和作用，也形成了一种法律政策化的惯性，扭曲了民众对于社会保障法律的观念和认识。

(二)医疗保障法律的分割化与分散化

迄今为止，在我国医疗保障领域，还没有一部统一的法律来进行统领。虽然从国务院2016年1月发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》开始，统筹城乡医疗保障发展的帷幕实际上已经拉开；但是，受制于长期以来城乡二元的经济社会结构，我国的社会保障制度呈现出明显的城乡分割的情况，这直接导致了医疗保障核心的基本医疗保险制度也呈现出“分割化”的特征。反映到立法上，《社会保险法》将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗“分而治之”，造成了社会保险制度框架事实上的撕裂，也严重滞后于我国医疗保障制度改革的进程。因此，亟待从法律上对既有医疗保障规则进行法律上的统一整合。

我国的医疗保障法律制度还具有分散化的特征。由于缺乏统一立法，基本医疗保险法的核心部分被规定于《社会保险法》之中，医疗救助法的核心部分被规定于《社会救助暂行办法》之中，医疗保障制度的两大组成部分无法在同一体系之中进行互动与衔接，严重影响了医疗保险一体化改革的实际效果。作为基本医疗保险运行载体的医疗保险基金制度，也被完全嵌入社会保险基金法律之中，无法体现出对医疗保险制度的支撑作用。各地有关医疗保障的立法更是侧重点迥异，不具有体系性和系统性。这些都表明我国医疗保障立法的体系化缺失、专业化不足、精细度不够。

(三)授权性规范与义务性规范的统一

虽然2010年的《社会保险法》所设定的基本医疗保险的类型结构已经落后于实际的发展，亟须调整，但该法在制定的时候敏锐捕捉到未来医保改革的基本方向，它在统筹层次、缴费制度、支付待遇、基金管理和结算等方面设定了一般性义务性规范的同时，在多个地方采取了授权性规范的形式，为未来医保制度的改革发展预留了空间。例如，《社会保险法》第二十六条规定“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”；第二十四条第二款规定“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”。同样，国务院2016年的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》虽然是以政策性文件形式出现的，但在阐述城乡居民基本医保“六个统一”的整合政策内涵的同时，仍然规定了诸如“现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2～3年时间逐步过渡”等授权性内容。应当说，在医保法律和政策中设定义务性规范的同时设定授权性规范，一方面是因为成文法的局限性不能及时适应制度改革的调整所致，另一方面也反映出医疗保障制度改革跨地区、跨领域、跨体制的复杂性。

三、我国医疗保障城乡一体化法律调整的原则

从我国医疗保障法律制度的现有特征分析来看，现有的法律制度在法律层次、法律架构、法律的精细化程度等方面都远远落后于医疗保障城乡一体化的实践，需要进行全方位的调整。在调整过程中，我们应当严格恪守社会保障法律的基本价值和理念，确立法律调整的基本原则。

(一)社会公平优位原则

公平原则是医疗保障城乡一体化法律调整过程的首要原则。虽然社会保障立法强调公平与效率的结合，但医疗保障城乡一体化的法律调整必须坚持将社会公平放置于优先考虑的位置。社会保障法是国民收入分配的社会调节法，也是公民生存权利的保护法。现有的“分割化”的医保体制，最大的问题就在于公平性不足。医疗保障的城乡一体化要实现的就是国民医疗保障的公平普惠制，需要通过国家的强制干预向公平进行倾斜，不仅要给予所有国民平等的医疗权利，即“机会公平”，还要透过制度化的设计来确保国民医疗权实现过程中的“结果相对公平”。“法在实现正义分配方面的作用，主要表现为把指导分配的正义原则法律化、制度化，并具体化为权利和义务，实现对资源、社会合作的利益和负担进行权威性的、公正的分配。”[7]205在医疗保障的城乡统筹过程中，公平视角下的医疗保障体系应当是筹资制度公平、支付制度公平和医疗服务利用公平。只有建立医疗保障体制结构性的公平模式，才能真正发挥医疗保障法律在社会再分配、互助共济、风险共担以及特殊人群的照顾等方面的社会功能。这一切社会公平目标，都需要通过法律的权利义务架构来实现。

(二)普遍性和区别性竞合原则

普遍性和区别性竞合原则即普遍性与区别性相结合的原则，是“福利国家之父”贝弗里奇在英国《社会保险及相关服务报告》中首次提出的。普遍性强调全体国民均在覆盖范围内，区别性则强调不同社会成员的不同对待。普遍性与差别性的竞合，实际是社会公平原则的引申原则。社会医疗保障的城乡一体化旨在建立健康保险全民覆盖的体系，普遍性是题中应有之义。区别性则更多强调制度设计中的差异化处理。由于所在区域、职业、负担能力等存在的差异，目前还不可能对所有医疗保障的涵盖人群进行无差异的“一刀切”的处理。在保障人群中，极度贫困人群、老年人、学生、未成年人(包括新生儿)，虽然应当统一纳入医保统筹范围，但他们缴费能力显著不足，应当在制度中给予特殊照顾，体现社会保障法“倾斜保护”的理念。

(三)基本保障原则

社会保障法是生存权保护法，是国民生活的“安全支柱法”，它通过生存权保护体系的建立为社会成员带来生活的稳定和生活的安全感。我国的医疗保障体制，其核心功能在于“保基本、保大病、托底线”[8]。因此，医疗保障的水平不应当逾越我国既有的经济社会发展水平，应当因地制宜地制定医保城乡统筹发展的方案。社会医疗保险应将制度设计突出“保基本、保大病”的重点，体现对人民群众基本医疗需求的满足；而医疗救助制度应突出“反贫困”的基本理念，进一步完善医疗救助的救助标准和涵盖范围，托起医疗保障的“底线公平”。

(四)权利义务相结合原则

权利与义务是现代国家社会保障法治中的基本法律范畴，权利与义务相结合也是医疗保障城乡一体化调整过程中应当遵守的基本要求。医疗保险法律关系是被保险人(参保人)、保险人(医疗保险机构)、医疗服务提供方及政府共同形成的一个四方关系。从被保险人的角度看，权利义务的结合要求社会医疗保险的参保人要按照法律规定缴纳医疗保险费，这是其享有医疗保险待遇的基础。从保险人的角度看，其应当按照法律规定核定医保开支，并享有管理医保基金运行的权力。从医疗服务提供方来看，其有提供基本医疗服务并结算医疗开支的权利，但有义务按照法律规定进行医保核定并配合医疗保险机构的医保稽核等监督管理。从政府主体的角度看，政府有义务为医保基金的运行给予财政补贴“兜底”，有对医疗保险基金进行支付转移并进行监督的职责。应当注意的是，医疗保障中权利与义务的结合，并非是权利与义务的对称。实际上，在社会保障领域权利与义务不对等现象普遍存在。例如，在医疗救助制度中，被救助者所获得的医疗救助金并不以履行对等的法律义务为前提，仅有履行配合医疗救助机构的家计调查义务。因此，坚持医疗保障城乡一体化法律调整中的权利与义务结合，既有利于医疗保障改革的稳定推进，也符合社会保障法的基本价值要求。

(五)社会化原则

所谓社会化原则，是指所有社会成员均参与到医疗保障城乡一体化的进程中，动员所有社会力量共同建立和完善医疗保障制度。社会保障的本质是互助共济、风险共担。完全意义上的“国家保障”型制度，在实践中已经被历史所抛弃。可以说，医疗保障的社会化贯穿于医疗保障的所有环节。就基本医疗保险来说，社会化主要体现在“基本医疗保险筹资、基金管理、资金发放、定点服务管理和社区卫生服务”[9]18等方面。从医疗保障城乡一体化法律调整的角度看，社会化主要表现在医疗保障资金来源的社会化和和管理的社会化。在筹资方面，在社会医疗保险领域应坚持城镇职工医疗保险中“国家、用人单位、职工”的三方负担和城乡居民基本医疗保险中“国家”和“个人”缴费责任的划定，在医疗救助领域中大力提倡发展社会慈善事业，鼓励一切社会主体共同救助贫困对象，解决“因病致贫”“因病返贫”问题。在医疗保障的管理方面，社会医疗保险领域除了强化采用税务部门统一征缴和调拨，应广泛吸收商业保险机构参与重大疾病保险，并逐步建立起“第三方团购”[10]的医疗服务谈判机制，提供给基本医保参与人、医疗机构、医药机构、医疗中介组织参与医保管理的机会，提升管理的多元化和社会化。在医疗救助领域，应进一步下放权力，赋予社区医疗救助申请、登记、调查和救济金发放的权限，实现救助体制管理的多元化。