外伤性蛛网膜下腔出血CT的临床分析

赵彬彬 天津市武清区人民医院 放射科 （天津 301700）

内容提要：近年来，随着临床医学的发展与医疗技术的进步，尤其是CT诊治技术的发展，虽然在某种程度上有效地提升了t-SAH治疗的有效性，但由于各种不确定因素影响，如CT表现、分型方法等，都极有可能导致不良诊治事件发生，因此对t-SAH的CT分型及相关因素进行分析，探讨其在临床医学中的应用进展和为未来t-SAH的诊治均具有一定的促进作用。借此，笔者将从以下几个方面对t-SAH与CT的相关性问题进行临床研究与分析，帮助指导临床治疗方案的选择和预后判断。

由于CT诊断特殊的诊断价值而广泛应用于临床各个领域，但由于CT设备较昂贵，检查费用偏高，某些部位检查，诊断价值，尤其是定性诊断，还有一定限度，因此在临床上至今尚未将其视作常规诊断方法之一。

1.外伤性蛛网膜下腔出血的病例特点

创伤性蛛网膜下腔出血（t-SAH）的发生主要与外伤后颅内桥静脉及脑表面血管损伤所致[1]。有文献报道，硬膜下血肿、脑挫裂伤以及脑内血肿等在很大程度与t-SAH发生息息相关。t-SAH后发生外伤后血管痉挛（CVS）概率极高，且t-SAH对脑组织造成继发损害的表现也多种多样，如内皮素、5-羟色胺等有害物质，尤其是氧自由基引起的CVS大多在是t-SAH刺激及红细胞碎裂释放以上物质所致，而CVS极易导致脑梗死，当然脑血流量的下降也与CVS息息相关，而这些又在某种程度上加重了脑水肿发生。值得注意的是，细胞内脂和蛋白质的正常代谢在遭到t-SAH致钙离子（Ca2+）通道开放后大量释放而破坏，影响神经细胞死亡。基底池、第四脑室、中脑导水管等在t-SAH的作用下可被阻断，导致脑脊液循环障碍，同时当血液堵塞了蛛网膜粒的绒毛孔后，含铁血黄素、胆红质作为SAH的分解产物在刺激后又易造成蛛网膜粘连，使得脑脊液中的循环和吸收受阻。另外，文献报道还指出，t-SAH的降解产物对脑组织有毒性。

2.CT检查在t-SAH中的应用

当t-SAH患者状态不稳定时，临床诊断方法的筛选与使用是相对谨慎的。如有学者报道，对出血状态不稳定的t-SAH患者不宜做CT检查，故常选用其他诊断方法，如孙美君[2]曾在上述状态下对其采用经食管超声心动图检查的方式检查了36例自发性和外伤性蛛网膜下腔出血患者，有大部分t-SAH患者脊髓直径和椎管内径与自发性蛛网膜下腔出血患者的脊髓直径和椎管内径指标显著递增，前者平均（0.59±0.07）mm，后者（0.45±0.04）mm，F=3.063，P=0.027，而t-SAH 患者的软脊膜也同样显著增厚，前者（1.41±0.12）mm，后者（0.66±0.15）mm，t=16.565，P=0.000。t-SAH患者脑损伤后期星形胶质反应常伴有胶质纤维酸性蛋白表达递增[3]，但它的反应性是否存在普遍性却仍待更进一步的探析。但有光镜和免疫细胞化学检查发现，t-SAH患者3d内发现其胶原纤维酸性蛋白的表面胶质界膜表达显著受抑制。有学者研究发现，有自发性蛛网膜下腔出血的患者其Q-T间期有显著延长迹象，但目前经CT检查仍未发现t-SAH患者存在这种情况，因此还有待更深层次的研究才能肯定。可喜的是，王红芹[4]等分别统计、分析了200例t-SAH患者的Hunt-HessⅣ级与Ⅴ级患者心肌酶谱及心电图变化情况及预后发现，有ST-T改变者占比34.00%，T波改变者占比22.50%，而QT间期延长者占比则为15.00%，且Hunt-Hess分级Ⅳ级和Ⅴ级患者中Q-T间期延长、传导阻滞、异常Q波的发生率及GOS预后评分差异显著（P＜0.05）。有文献报道，分别记录104例t-SAH患者受伤时、伤后1d、3d的Q-T间期数据的基础上行脑CT检查后的数据比较发现，Q-T间期延长比率大约在67.0%，其中受伤时的Q-T间期为（470.23±70.14）ms，伤后1d的Q-T间期为（467.33±71.97）ms，伤后3d的Q-T间期为（462.37±50.44）ms，由此可见Q-T间期的发现会随t-SAH患者受伤时间逐渐发生改变。同时在该项研究中还发现，t-SAH患者受伤程度越严重，Q-T间期的延长越显著。

3.t-SAH预后中的CT应用

通常情况下，在闭合性颅脑损伤中t-SAH的发生率相对较高，而颅脑损伤后预后效果差的原因也与t-SAH有关，但两者之间的关系到底如何却知之甚少。有学者对157例t-SAH患者实施CT诊断，并在此基础上按CT诊断中影响其预后单因素分析证实，Marshall分型方法、年龄、入院时GCS评分、出血量以及脑挫伤面积等指标均有相关性。值得注意的是，在多因素Logistic回归分析后发现，入院时的GCS评分（P＜0.01）和t-SAH出血量（P＜0.01）才是影响t-SAH患者预后的独立危险因素。张晓莹[5]等的前瞻性研究结果表明，当t-SAH患者入院时的GCS评分越差时，其预后效果同样越差，反之亦然。孙明凤[6]等在其研究发现，除了GCS评分越差而预后越差外，脑池脑裂出血、脑挫裂伤以及硬膜下出血并发t-SAH等都是影响t-SAH预后的重要危险因素。谭相如[7]等则在以上学者的研究的基础上指出，影响t-SAH预后的因素除了上述因素外，还包括Hijdra分型13分以上以及Fisher标准Ⅲ或Ⅳ级对t-SAH患者的预后影响也甚为严重。但值得注意的是，虽然在近半个世纪中临床医学对t-SAH的研究从未停止，但时至今日依旧存在争议，一是因为在过去这半个世纪中很多研究只着重t-SAH所引起的严重后果，二是虽然临床医学在过去做了很多研究，但由于t-SAH和脑损伤的关系至今尚未弄清。因此加强CT在t-SAH诊断中的应用力度，提高CT诊断有效性，依旧是目前乃至未来很长一段时间内t-SAH研究的重点课题。研究中指出，虽然CT检查可明确显示TSAH局限或弥漫性颅脑挫裂伤、各脑池、脑裂出血部位、大小、范围及程度、颅内血肿等情况而可作为临床诊断、指导治疗及评估预后的重要手段，但由于不同分型状态下的t-SAH其治疗措施和康复措施存在一定差异，如t-SAH患者的CT分型越严重，生活质量越低，遗留神经精神症状的概率就越高。通过分析中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的病因、发病特点、危险因素及影像学特点后指出，CT表现特殊，可作为区别动脉瘤性ASH的鉴别手段之一，这可能与PNSH属于良性疾病范畴有关。

4.结语

综上所述，由于t-SAH的特殊性和CT诊断的特殊性，故临床医生在t-SAH诊断前，应准确对t-SAH和CT诊断的优势和缺陷有全面的认识，对t-SAH和CT的最新研究成果和动向进行实时跟踪与了解，继而做到在积极诊断、治疗脑损伤的同时，积极参与t-SAH的预防中来，降低t-SAH带来的继发性损害和提高CT诊断在t-SAH中的有效性，确保各项医疗活动科学、合理、有效的开展，最大限度的提高t-SAH患者的预后生存质量。