探讨宫腔镜用于子宫内膜癌诊断的进展

葛静 天津中医药大学第一附属医院 （天津 300112）

内容提要：子宫内膜癌属于恶性肿瘤在女性生殖器官中的常见疾病，目前发病率保持上升形势，临床上诊断疾病的主要手段从体态特征、患病历史及辅助检查几个方面进行，辅助检查第一选择一般为阴道超声，诊断依据根据病理学诊断。子宫内膜活检取样方法传统手段为诊断性刮宫，如今内镜技术不断进步，在子宫内膜癌中使用宫腔镜技术广泛普及。

子宫内膜癌的发病人群多为年龄50周岁以上的女性，作为恶性肿瘤生长于女性生殖器官内，全球范围内发病率不断上升，所以要做到早预防、早诊断。现在一般首选的检查方式为经阴道超声，其具有经济、无创伤、准确率较高等优势。诊断性刮宫是子宫内膜活检取样的传统手段，在医学技术不断进步下，宫腔镜越来越多的应用于临床诊断上。宫腔镜可以直观的发现宫腔和宫颈管内部是否有病灶，能对子宫腔内的占位性病比进行分辨，对于微小的局灶性病变宫腔镜使用其放大视野特点发现观察，宫腔镜的这些特点弥补了传统的子宫内膜诊刮不足之处。本文将对宫腔镜用于子宫内膜癌的诊断应用进行分析。

1.宫腔镜诊断优势

宫腔镜用于子宫内膜癌的诊断优势众多，不仅可以定位局灶病变的位置，直视下的活检，还能够全面的了解观察宫腔内病变的形态、范围和宫颈受到侵害的情况[1]。

1.1 和超声对比

在对子宫体内占位病变、子宫肌壁与内膜组织的分辨上的诊断超声检查较为准确，但是在子宫内膜癌变以及子宫内膜癌增生性病变上，并提供不了有效的特异性鉴别诊断。宫腔镜相比于超声检查，能更加直观的用肉眼观察病变特征，对病变的识别更准确，同时较为轻松的获得需要检查的组织标本，可以大幅度提高正确诊断内膜癌变的概率。

1.2 和诊断性刮宫对比

以前诊断子宫内膜癌的常用手段是诊断性刮宫，实质是对宫腔不断刮取从而获得诊断依据的子宫内膜[2]。由于操作的不可视，操作者也较难了解子宫腔内部形态、子宫内膜病变的严重程度及范围等。还因为对病变无法准确的定位，取材不准，会造成细小的局限性病灶疏漏的情况，也无法准确的进行分期。

1.3 自身优势

李武[3]研究认为宫腔镜对宫腔、宫颈管的情况以及肿瘤浸润的范围程度能进行有效、清楚、动态的观察，针对子宫内膜癌手术前期的分期能较大程度的提高判断的准确率。通过宫腔镜的观察，无蒂型改变者是内膜癌病灶的呈现形式，其蒂型癌灶的发生机率也远远低于肌层侵犯；而非溃疡癌灶的侵犯率也低于有溃疡情况的癌灶肌层。在宫腔镜的检查下，表面没有溃疡情形的带蒂型病灶可以有效提高肌层侵犯与否敏感性的预测，准确率高达9成。由以上特点发现，对于宫颈管、宫腔的观察，检查是否有肿瘤出现，以及分布的位置和范围等，宫腔镜有自身突出的优势，能准确地判断病变，提高诊断的正确率，为后续的手术治疗提供重要的基础。

通过宫腔镜的观察，子宫内膜癌的表现形式为结节状乳头状以及息肉状隆起，能够清楚的分辨和周围正常的子宫内膜区别，病灶不平坦，表面呈现灰白色且没有光泽，血管扩张不规则性，部分出现坏死和出血情况，子宫内膜癌的诊断可由宫腔镜以下几个特点来确定，①中心血管呈现群体毛绒状突起，伴随半透明形态，极有可能为高分化内膜线癌；②扩张血管形状表现极其不规则，出现异性血管；③呈息肉隆起与结节状隆起，质地不够坚硬，较为脆弱；④存在坏死组织，呈现斑状或者白点状。子宫内膜癌应用宫腔镜检查，由于病理特性以及临床分期不同，对子宫内膜癌可以更直观准确地进行诊断，还能观察宫颈管是否有处于受累状态，对后续的手术治疗方式、术前分期提供重要的依据，科学的制定治疗方案[4]。

2.宫腔镜诊断应用

在宫腔镜实际应用中，需要对宫腔进行膨胀，达到清洗宫腔内膜碎片、血块排除、保证视野清晰的作用，常常使用膨宫压力和合适的灌流介质[5]。内膜碎片以及宫腔内其他的物体由于膨宫压力大于输卵管内抗腹腔内压力，会经过完全开放的输卵管进入到腹腔。目前大部分人对宫腔镜是否会造成在腹腔内内膜癌细胞的扩散以及扩散后的癌细胞是否会增重患者的疾病出现了争议，质疑膨宫介质和膨宫压力是否与癌细胞的扩散存在关系。

2.1 膨宫压力

相关研究人员在宫腔镜检查过程中加入适当的膨宫压力，观察发现几乎没有子宫内膜癌患者有腹腔细胞学阳性状态，其中腹腔细胞学阳性概率也低于其他研究人员计算的概率，说明当膨宫的压力足够小的时候，并不会出现癌细胞在经过输卵管的时候出现扩散情况，也表现宫腔镜检查不会导致癌细胞在腹腔内扩散。但是目前对于膨宫压力值并没有制定一个安全的标准，对于膨宫压力还是应该尽量降低使用。

2.2 膨宫介质

膨宫介质分为气体与液体两种，研究认为，膨宫介质的不同对癌细胞腹腔的扩散情况也会不同[6]。相关研究人员通过具体实验得出，癌细胞在腹腔的扩散中气体介质高于液体介质，黏性程度较高的膨宫介质导致子宫内膜癌的癌细胞检查出现率达到4成～10成，而将二氧化碳作为气体介质时，子宫内膜癌患者的癌细胞检查出现率不到1%，另外相关研究人员认为，在手术前进行宫腔镜检查会显著增加癌细胞在腹腔内扩散的危险，所以。使用气体介质作为膨宫介质安全性更好。

2.3 发展趋势

现阶段，对于宫腔镜是否导致子宫内膜癌细胞扩散的观点是宫腔镜一定程度会造成子宫内膜癌的癌细胞在腹腔内扩散。通常来说，在子宫内膜癌中，腹腔细胞学阳性只是在子宫的外部进行转移才有预后的意义，而病变只存在于宫体内部的子宫内膜癌患者单独腹腔细胞学阳性是无法改变生存预后的。所以，宫腔镜手术对早期的子宫内膜癌患者是较为有效、安全的。但是对于已经通过其他检查手段确诊的子宫内膜癌患者，应尽量减少宫腔镜检查。康伟华[7]研究认为，对于患者需要保留生育功能的，应采用保守治疗法，包括服用MPA、MA治疗，这类孕激素可直接作用于子宫内膜，使癌细胞死亡，对癌细胞起到抑制作用。但是服用过多的孕激素会导致不良反应，现在更多的方法是将孕激素治疗与宫腔镜联合，可有效保留患者生育功能。对于具有典型临床症状及危险因素的患者，宫腔镜检查要尽快采用。操作者使用宫腔镜的时候，动作要轻柔，检查的时间尽量较少。

综上所述，传统的诊断性刮宫正逐渐被宫腔镜技术所替代，虽然目前对于宫腔镜检查是否会造成癌细胞在腹腔内扩散存在争议，但是科学合理的宫腔镜检查不会引起癌细胞扩散及患者的预后，对于患者生育功能的要求，宫腔镜联合孕激素治疗效果较好。宫腔镜用于子宫内膜癌的诊断还需要大量的研究发展。