强直性脊柱炎早期骶髂关节病变的MRI研究

李媛 天津市第一中心医院 风湿免疫科 （天津 300192）

内容提要：强直性脊柱炎是以脊柱附着点、骶骨关节炎症反应为主要表现的疾病，具有致残率高、病程长的特点，在青年男性中发病率较高。患病后对患者生活质量影响较大，早期诊断与治疗对改善患者预后有重要意义。影像学检查结果能为临床诊断提供依据，核磁共振（MRI）能清晰显示骶骼关节病变，并对病变进行量化分级，在强直性脊柱炎早期骶骼关节病变的诊断中更为重要。

强直性脊柱炎骶骼关节病变起病缓慢，早期患者临床症状以及实验室检查均缺乏特异性，加之部分医师对该疾病的诊断思维还存在误区，主要原因有：a、对分型认识不全，过于注重中轴型而忽略了外周型；b、检查方法存在错误，对于临床症状不明显，CT、X线检查为阴性的患者应建议进一步接受MRI检查；c、过度强调HLA-B27阳性对该疾病诊断的重要性；d、不注重年龄、性别差异。导致该疾病早期漏诊率较高。强直性脊柱炎是一种慢性的迁延性病变，临床发病率高，患者主要表现为骶骼关节炎性病变，随着病情进展，患者会出现骶骼关节炎，严重者会出现脊柱僵直、关节强直现象[1]，所以为了提高强直性脊柱炎早期骶骼关节病变检出率，尽早干预治疗，不仅要提高临床医师对该疾病的认识，还应选择有效的检查方法。

1.强直性脊柱炎早期骶骼关节病变诊断现状分析

强直性脊柱炎目前病因尚不明确，也无根本的治疗方法。患者发生骶骼关节僵直或者脊柱畸形后，病情是不可逆转的。研究表明早期正确的干预是改善患者预后的关键。放射学是现阶段骶骼关节炎诊断的主要方法，但多数患者于症状发生5～7年后肯定的放射学表现骶髂关节炎才会出现，而X线片会受到SIJ形态等因素影响，因此在早期骶骼关节病变的诊断中存在较大局限性[2]。CT有较高密度的分辨力，同时能避免重叠干扰，能有效观察囊变、硬化、侵蚀等变化，但是只能反映SIJ形态学及静态表现，临床诊断价值一般。核磁共振（MRI）技术的出现为早期骶骼关节病变诊断提供了新选择，MRI能够清晰地显示骨髓水肿、软骨变化等早期骶骼关节病变表现[3]，与CT、X线平片等检查手段相比较，敏感性显著提升，能大幅度提高早期骶骼关节病变诊断率。

除以上诊断方法外，还有放射性核素骨显像，超声检查。其中放射性核素骨显像能从分子水平反应机体病理、生理变化，在骶骼关节炎为产生骨质破坏前便可显示异常，所以该检查方法能提高发现骶骼关节病变，为临床提供可靠依据。但研究人员认为该检查方法的SPECT/CT放射性比值受年龄、性别的影响较大，故能否早期诊断骶骼关节病变还存在一定争议。超声是通过高频探头检测强直性脊柱炎早期骶骼关节病变，在骨质破坏前，超声检查存在的血管翳血流明显高于常人，以此可筛查强直性脊柱炎早期骶骼关节病变，但是该方法目前还未得到国际认可，且超声检查异常者还需进一步进行MRI检查。

2.MRI诊断强直性脊柱炎早期骶骼关节病变的应用优势

几乎所有的强直性脊柱炎患者都会出现骶骼关节病变，而骶骼关节病变的诊断对强直性脊柱炎患者的诊断与干预有重要意义，早期骶骼关节病变诊断较为困难，特别是Ⅰ级病变、Ⅱ级病变，因硬化、侵蚀程度轻、范围小，所有观察较为困难。虽然病理是强直性脊柱炎诊断金标准，但病理检查十分复杂，要求技术较高，且属于有创检查，患者多难以耐受，这都限制了该方法在临床中的应用。MRI是病理检查后诊断准确性最高的一种影像学检查技术，MRI不仅有极高的组织分辨率，还具有多平面成像的优点，对早期骶骼关节病变有着较高的特异性、敏感性[4]。此外，MRI还能显示各病程的病理改变，有效检测早期骶骼关节病变，是目前进行病情判断与监测治疗效果最简单、可靠的方法。

3.MRI强直性脊柱炎骶骼关节病变分级

0级：表现正常；

Ⅰ级：疑似病变，有局限性的软骨下硬化，骨髓存在局限性的脂肪堆积，关节炎程度轻微，侵蚀位置在2处以内；

Ⅱ级：中度硬化，骨髓存在局限性的脂肪堆积，侵蚀位置在2处或以上，有轻微的骶骼关节炎症反应；

Ⅲ级：硬化严重，脂肪堆积情况普遍，腰椎活动能力严重受限，部分关节发生强直；

Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直4级。

4.MRI各征象意义分析

骨髓水肿：骨髓水肿既是骶骼关节炎的一种特征，也是骶骼关节炎的一种活动表现。研究人员发现MRI检出时，关节骨髓水肿可单独出现，认为该现象是最早期的骶骼关节炎改变，也有人认为是一种继发于软骨的炎性表现。

骨髓脂肪沉积：目前人们对骶骼关节骨髓中脂肪沉积的意义还存在一定争议，有研究人员发现在正常人中也会显示骶骼骨片状脂肪信号，但研究人员通过进一步研究发现，软骨下脂肪浸润是骶骼关节炎的一种征象，其与正常人骶骼关节中的脂肪信号分布特点存在一定差异，骶骼关节炎患者脂肪沉积表现为斑片状影或窄条状影，同时伴有骨质硬化或骨质侵蚀。而正常人的骶骼脂肪信号呈对称性分布，也不存在骨质硬化、骨质侵蚀[5]。所以非对称性的脂肪沉积是骶骼关节炎的重要征象。但该征象与患者年龄存在一定关系，年长者中较为多见，所以脂肪沉积的生理因素还需进行深入研究。

软骨滑膜异常：软骨滑膜异常是MRI诊断骶骼关节炎的主要征象，软骨滑膜异常主要表现有基质变性纤维化、关节软骨局灶性减少、炎症细胞浸润。与正常人相比较，骶骼关节炎患者软骨下骨板正常率较低，软骨峡谷板侵蚀、中断的发生率较高[6]。此外，软骨厚度也存在较大差异，该表现与软骨病变间有一定关联。

骨质侵蚀、骨质硬化：骨质硬化、骨质侵蚀是MRI诊断强直性脊柱炎骶骼关节病变的重要影像学特征，常较晚出现，早期骶骼关节病变多不存在骨质侵蚀、骨质硬化。骶骼关节病变患者骨质硬化且伴有关节面侵蚀。需要注意的是，骶骼侧关节面正常时也会伴有骨侵蚀氧改变，周围无硬化以及骼骨侧关节面正常时，不可误诊为骶骼关节炎。MRI诊断时还应与结核性骶骼关节炎、致密性骼骨炎进行鉴别。

5.结语

综上所述，强直性脊柱炎骶骼关节病变是一种自身免疫性慢性疾病，早期病情隐匿，实验室与临床检查均不典型，诊断难度较大，误诊率较高。随着病程进展，晚期会导致脊柱畸形、强直，严重影响患者生活质量。影像学检查是临床诊断该疾病的主要方法，与其他影像学检查技术相比较，MRI具有分辨率高、多平面成像的优点，还能观察到骨髓水肿、软骨病变，进而能显著提高早期强直性脊柱炎骶骼关节病变的诊断准确率，为临床制定干预方案提供有力依据。