多院区医院医疗质量管理难点与对策分析

■ 魏 威 徐蕙质 祝 伟 孙 熹 夏海朋 王 禾 谢子秋 吴剑宏 李 刚

本研究通过梳理多院区医院发展现状及医疗质量管理难点，结合华中科技大学同济医学院附属同济医院多院区医疗质量管控实践进行探讨。

1 多院区医院定义与发展历程

研究发现，多院区医院是指以资本或长期的经营管理权等为纽带建立的拥有二个及以上院区的医院[1]。最早可以追溯到20世纪80年代，当时成立的医疗合作联合体中各院区较为松散，未涉及院区产权分配等问题，仅具备多院区医院的雏形[2]。进入20世纪90年代以后，国内医院采取兼并、托管、引入社会资本合作共建等多种形式转化成多院区医院。近年来，随着城市化进程加快和政府政策引导等因素，国内医院新建院区将多院区医院发展推向新阶段。从类型上看，多院区医院分为紧密型、松散型与混合型[3]。

2 多院区医院医疗质量管理难点

2.1 医疗服务流程不一致

院区医疗服务流程不一致是指院区之间发展策略不同，如临床科室设置等，导致院区领导和质量管理机制不完善，运行中因地域间隔等因素造成医疗服务资源分散，影响既定医疗服务流程。第二，经济学中，受服务成本影响，规模扩大后医院运营成本上升，医疗服务生产的盈亏平衡点难以掌握，造成服务过度或不足，影响医疗服务流程。第三，信息化建设不足。医院HIS、PACS、LIS等信息系统涉及面广、各领域专业性强，如何更好地贴近临床工作实际，构建新院区高效的医疗信息系统都会影响医疗质量。

2.2 人力资源与技术配置差异

医疗质量管理核心与载体是人力资源与技术设备，医务人员是影响医疗服务质量的核心因素。院区规模扩大后，受学科发展等限制，院区间医务人员配置不一，特别是新院区人员配置相对不足。第二，院区间医务人员专业素质差异，低年资医务人员不规范行为风险增高，人力资源水平相对不足可能会成为新院区医疗质量最大的短板。

院区在医疗技术设备配置的差异直接决定相应医疗项目能否开展，特别是涉及转运住院患者，医技检查项目不能开展延长了其住院天数，增加患者和医院的医疗安全风险。

2.3 文化整合难度加大

受学科布局、发展策略等影响，医疗质量管理文化整合难度不断加大。对多院区进行医疗质量管理不仅仅是一项技术行为，更是一种文化建设，涉及到医院法人理念、价值取向、思维方式等多方面。医疗质量管理标准和方法可以复制，但深层次的文化却很难[4]。不同院区容易形成不同的文化，可能存在冲突，最终降低医院运行管理效率[5]。新院区涉及医疗质量管理文化的物质准备、人员意识与行为、制度规范等方面整合需要时间且难度较高。

3 多院区医疗质量管理对策

医疗质量管理目标是维系和提高医院品牌竞争力，意味院区间实现医疗同质化。即不同院区医务人员拥有的医疗服务技能和素质基本一致，两者并不存在明显差异，具有同种或相似健康问题和健康需求的患者在不同院区均可得到相同质量的医疗服务[6]。多院区医疗质量管理应保证不同院区医疗服务的及时性、有效性和安全性。2015年，华中科技大学同济医学院附属同济医院开始转化成为多院区医院，率先提出“一体化管理、同品质医疗”，从医疗质量基础、环节和终末阶段进行管理，逐步实现医疗同质化。

3.1 夯实医疗基础质量，实现质量驱动设计

医疗服务流程相对一致前提在于保障院区间基础医疗质量。基础医疗质量管理包括对人力资源、财务、医院环境设施、后勤保障等多方面。在建筑设计方面，华中科技大学同济医学院附属同济医院采用“医街”架构贯穿新院区，将门急诊、医技检查和住院部连接起来，方便患者就医的同时，减少院区内医务人员交通时间损耗；病区上采用单复廊式单元设计，将医辅用房置于护士站背后，便于直接与护士站联系，与病房保持相对独立，降低医院感染风险。手术室位于主楼的中间层，靠近手术科室、输血科等相关科室，采用双通道设计；物品采用标准化摆放，减少医务人员路径依赖错误。

人力资源作为基础医疗质量的核心，华中科技大学同济医学院附属同济医院已提前三年进行了人才储备，院区间实行轮转制，所有医务人员在各院区定期轮岗。新院区医务人员绩效奖金上浮一定比例，提高医务人员积极性，50%科主任长驻分院区，所有二、三级教授保证每周至少有1个单元时间在分院区坐诊，以保证院区基础医疗质量。技术配备上，在符合医疗设备配置规范下，分院区结合科室需求、床位规模等因素，实现设备功能最大化；物资和药品供应由主院区进行集中配送；同时，对分院区不能完成的检查项目，主院区医技科室开设绿色通道，将分院区转诊患者进行快速检查。利用信息系统，例如患者放射影像，实现异地实时阅片，缩短患者等候时间。

3.2 实现一体化管理，把握质控环节

医疗质量管理关键是建立和完善医院、科室、岗位三级考核评价机制[7]。华中科技大学同济医学院附属同济医院建设垂直化+扁平化质量管理组织架构。扁平化是对涉及到医疗质量的多部门，减少岗位数量，将原医务处、护理部、门诊办公室整合成医疗办公室，消除过去部门间沟通障碍，提高分院区医疗质量管理水平。将医务处作为医疗办公室构成主体，负责医疗质量监管，便于统一医院整体医疗质量标准[8]。主院区进行一体化垂直管理，院区间职能科室密切联系，相互支持，提高了医疗质量管理效能。

医疗办公室与主院区医务处等科室共同监控分院区医疗质量，各科室成立医疗质量控制小组，确定1名医疗质控员，由其负责科室内部医疗质量工作。医疗办公室每周对临床科室进行日常医疗工作巡查，每月统计各科室主要医疗指标完成情况。特别是每季度重点检查科室医疗核心制度落实情况，如检查科室医疗质量管理工作手册，核对医师交接班记录、检查疑难和死亡病例讨论及反馈患者危急值处理情况，将医疗质量指标细化到科室及个人。对于发现的问题，及时进行通报，并将质量考核结果与医务人员绩效考核挂钩。

3.3 利用信息化优化流程，形成良性循环

华中科技大学同济医学院附属同济医院已构建线上信息系统和线下服务系统相融合的医疗质量与安全监管体系[9]。通过医疗质控信息监控平台，实现以患者为中心，包括门急诊、住院、手术、护理、院感和药事等方向的质量控制。通过HIS系统改造初步实现分院区质量管理信息化，构建院区医疗质量查询平台。如住院医疗质量上实现了授权管理、护理质量中开展护理风险评估、药事管理中设置了处方合格率、抗菌药物使用强度等数据定时分析等。

医院已形成分管院领导医疗工作例会、定期医疗质量简报等若干持续改进医疗质量机制。在新院区，分管医疗副院长每周召开一次医疗工作例会，由职能部门、相关科室参与，针对运行中发现影响医疗质量的问题进行专题研究，共同寻找原因，制定整改措施，并定期反馈整改结果，下次例会时汇报整改进度及结果。医疗办公室针对发现的问题，定期出版医疗质量简报。简报中，将各科室病案归档是否及时、病历书写等问题一一列出，督促科室整改。

4 讨论

华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区开业运行1年，床位使用率105%，手术率65%，较主院区提高11%。平均住院日较主院区减少1.17天，院区未发生恶性医疗纠纷事件，院区收支已实现平衡。

目前医疗质量管理正向现代管理模式转变，焦点转为以病种病例为单位，以数字化、网络化、平台化提高质控效率，保障患者安全。多院区医疗质量管理进程中仍具有相当艰巨的挑战，如院区质量文化整合问题，人员轮转导致新院区质控文化不稳定；新院区相对固定的医务人员职业发展是否受限等均会影响医疗质量。

一体化管理，实现同品质医疗实质上是持续性医疗质量改进过程，需要对院区医疗服务流程、学科布局等方面进行不断探索调整。在自媒体时代对医院质量造成外部压力下，促进多院区医疗质量方法在于规范基础和环节质量，统一质量管理标准，对关键环节进行重点监管，充分利用信息化系统，构建一体化管理体系，实现质控关口前移。