电视胸腔镜在胸外伤诊治中的研究进展

天津市天津医院心胸外科 （天津 300211）

内容提要：胸外伤是一种较为严重的外科损伤类型，约占外伤患者死亡总数的25%以上，临床治疗难度较大，迫切需要提升临床诊断与治疗水平。近年来，腔镜技术迅速发展，极大地推动了胸外科微创手术发展，胸外伤的胸腔镜技术也进一步提升。电视胸腔镜是胸外伤微创治疗的代表技术，临床应用以来获得了广泛好评，但仍有深入分析临床诊疗情况及疗效，从而促进该术式进一步优化与完善的需求。为此，对电视胸腔镜在外胸外伤诊治中应用展开综述研究。

胸外伤是一种较为严重的外科损伤类型，约占外伤患者死亡总数的25%以上，临床治疗难度较大，迫切需要提升临床诊断与治疗水平。近年来，腔镜技术迅速发展，极大地推动了胸外科微创手术发展，胸外伤的胸腔镜技术也进一步提升。电视胸腔镜是胸外伤微创治疗的代表技术，本文对电视胸腔镜在外胸外伤诊治中应用展开综述研究，总结如下。

1.胸外伤的临床特征

胸外伤多为挤压伤、摔伤、坠落伤、锐器损伤、交通意外损伤等形成的胸部创伤，是一种较为严重的暴力损伤。胸外伤易导致胸膜腔破裂，从而与外界沟通形成开放性损伤，而胸膜腔未与外界沟通者则为闭合性损伤。胸外伤患者的胸部创伤主要为胸壁损伤、裂伤、脏器损伤、肌肉损伤与气管损伤等；患者的损伤范围较大，较多患者合并腹部损伤，严重者可出现创伤性窒息。但是有10%以上的胸外伤患者病情危重，如胸腔内出现进行性出血者、胸壁大块缺损者、胸腹联合损伤者、严重肺裂伤者，肺内留存异物者、气管支气管及食管严重损伤者、合并严重心脏损伤者等符合手术指征，需行手术治疗；该类患者需要严格把握好手术时机，尽早实施手术治疗[1]。

2.电视胸腔镜在胸外伤诊断中的应用

电视胸腔镜是将胸腔镜设备与现代电视摄像技术相结合的诊疗技术手段，胸腔镜进入人体胸腔后，医生可以通过监视屏幕，直观的看到患者胸腔内结构，同时胸腔镜具有放大和高清晰成像的效果，医生可以更加清晰地看到微小创伤、出血，保证了诊断的准确性。术前的胸部X射线和CT检查，对胸部损伤的鉴别和诊断能力有限，患者受伤后，胸腔内复杂损伤无法准确鉴别。但是，通过电视胸腔镜则可以直观的观察胸腔镜脏器损伤情况。此外，电视胸腔镜进入胸腔后可以先指导进行血凝块和胸腔积液抽吸工作，清除干扰物，使胸腔内脏器更加直观的显示出来[2]。随后，可用胸腔镜完成大血管、胸廓内动脉、肋间血管、心包、膈肌及胸腔骨骼的探查，一一明确患者胸腔内的损伤情况。对于疑似腹部损伤者，可联合腹腔镜进行检查，进一步明确腹腔内损伤情况。胸腔镜技术的应用，进一步提升了胸外伤诊断的准确性，可为后续治疗提供准确的参考依据，尤其是提升了手术的准确性，避免漏诊情况出现。

3.电视胸腔镜在胸外伤治疗中的应用

3.1 微创优势显著

胸外伤传统开胸手术，一般选择肋间外切口或后外切口进胸，同时需要沿着胸部开放性伤口进行扩充和延伸，这样才能保障手术视野，进而充分探查到胸腔内损伤位置。为保证手术视野和操作，必要时还需进行肋骨切断、置入撑开器处理。若患者合并严重的肺裂伤，还需行做肺部切口，以便探查。传统开胸手术的创伤性较大，患者切口长度可达15～20cm，同时手术操作中也导致了软组织牵拉损伤等情况，手术整体损伤性较大。若患者合并腹腔损伤，必要时还需进行开腹手术，手术创伤进一步增大。

电视胸腔镜手术只需在胸部做3～4个微小切口即可，长度约为1.5cm，总切口长度也在8cm以下，手术切口长度显著小于常规开胸手术[3]。虽然胸腔镜的体积小，但手术视野显现效果好，与直视下手术相差较小，有效满足了正常手术的需求。此外，电视胸腔镜的探头体积小，可以灵活穿梭于脏器和组织之间，有效减少不必要的切开或牵拉操作，有效降低了手术操作的损伤。在电视胸腔镜手术中，可采用一次性腔内直线切割缝合器进行缝合修补等操作，切除效果良好，损伤性低，因而整体创伤性相对较小。

3.2 输血控制效果好

开胸手术的出血量较大，患者出血量可达到800mL以上，部分患者出血量可达到数千毫升，因而需进行输血处理。在术中出血量方面，电视胸腔镜的出血量约在600mL以下，极少数患者出血量超过1000mL，显著少于开胸手术者。相关文献报道显示开胸手术患者多需要进行输血治疗，输血量平均为（523.65±189.67）mL，而电视胸腔镜手术患者输血者相对较少，平均输血量仅为（184.46±56.38）mL，显著少于开胸手术者。电视胸腔镜手术有效避免了输血情况，降低了输血率，有助于手术风险的防控，安全性更高[4]。

3.3 术后并发症风险低

电视胸腔镜手术的操作精准，可准确进入胸内脏器受损位置进行修复，有效减少了不必要的损伤，避免了开胸手术导致的二次损伤，因而术后发生切口感染、肺部感染、肺不张、积液等并发症风险显著降低。电视胸腔镜操作可以更好地清除凝血块、积血与积液，操作的精准性更强，清理干净彻底，因而术后感染性并发症相对较少，同时也减少了胸腔引流时间和引流量，电视胸腔镜手术后引流量仅为200～300mL，引流时间约为2～4d，而开胸手术则高达300～800mL，引流时间长达5～8d，可知电视胸腔镜手术后引流时间相对较短，引流量较少，手术安全性更高[5]。胸外伤手术治疗相关文献报道显示，电视胸腔镜手术后并发症的发生率约为8%～27%，但是开胸手术后并发症发生率高达30%～50%，可知电视胸腔镜手术的安全性高，术后并发症风险显著降低，有助于改善患者预后[6]。

3.4 术后疼痛少，恢复快

开胸手术的创伤性较大，因而术后的疼痛程度较为显著，患者需要长时间大剂量的使用镇痛药物控制，患者自身较为痛苦。电视胸腔镜手术的创伤较小，因而术后的疼痛程度较轻，必要时可在术后早期给予镇痛药物，但镇痛药物使用剂量较小、用药时间较短。胸外伤外科治疗相关文献报道显示，开胸术后72h内患者疼痛评分约为（6.42±1.58）分，电视胸腔镜术后72h疼痛评分为（4.49±1.2）分，可知电视胸腔镜手术的疼痛程度相对较轻。在疼痛持续时间方面，电视胸腔镜疼痛消退速度较开胸手术减少3～5d，患者术后痛苦少，耐受性良好[7]。在术后康复速度方面，电视胸腔镜也有明显的优势，患者住院时间较开胸手术缩短了5～10d，有助于患者尽快康复离院，降低长期住院导致的院内感染风险[8]。

3.5 预后效果佳

电视胸腔镜手术在胸外伤预后改善方面效果显著，与开胸术式相比，患者肺功能恢复情况更好，患者第1s用力呼气容积较开胸手术者提升0.8～1.5L，用力肺活量高于开胸手术者0.9～1.9L，呼气峰值流速提升1.1～2.4L/min，患者预后肺功能更佳，康复效果更好，优于传统开胸术式[9]。此外，在患者术后生活质量方面电视胸腔镜手术也相对更好，患者术后3个月独立生活活动能力Barthel指数评分高达85分以上，而开胸手术患者Barthel指数评分则为68～88分，电视胸腔镜手术后患者Barthel指数评分显著高于开胸手术者，患者预后生活质量更佳，临床应用价值较高[10]。

4.小结

电视胸腔镜手术对胸外伤的诊断准确性高，治疗效果好，具有创伤小、效果良好、痛苦少、安全性高，术后恢复快等优势，成为胸外伤治疗的代表性手术。但是，在临床治疗中，应把握好电视胸腔镜手术指征，及时开展电视胸腔镜手术，尽快控制伤情，降低不良预后风险。