腹腔镜在阑尾手术中的应用进展研究

天津市宝坻区妇产医院外科 （天津 301800）

内容提要：阑尾炎是普通外科手术中最常见的一种急腹症，具有病情发展快、起病急的特征，常需要对患者进行手术。随着腹腔镜手术技术的发展，在阑尾手术中具有术后恢复快、创口小、伴随并发症少等优势，被广泛应用在普外科手术中。文章对腹腔镜在阑尾手术中的应用进行综述。

阑尾炎分为急性阑尾炎与慢性阑尾炎两种，急性阑尾炎的诱因可能是梗阻、感染、其他病症引起的伴随性并发症。而慢性阑尾炎发病主要表现为急性阑尾炎的治疗不全面所造成的感染。阑尾炎的临床症状包括转移性右下腹痛、发热，还伴有如恶心、呕吐、排便次数增多等症状[1]。临床上急性阑尾炎还包括一些特殊类型，包括妊娠合并阑尾炎、老年性阑尾炎、小儿阑尾炎等[2]。腹腔镜阑尾手术（Laparoscopic Appendectomy，LA）是阑尾炎的主要临床治疗手段，本文对腹腔镜阑尾手术的应用进展进行综述。

1.腹腔镜在阑尾手术中的应用

按照手术中是否需要建立气腹，可以分为气腹LA和免气腹LA两种。按照临床穿孔数量又将腹腔镜阑尾手术分为单孔LA、两孔法LA、三孔法LA和四孔法LA。在腹腔镜早期应用于阑尾手术治疗时，由于器械掌握成熟度与器械自身的条件限制，阑尾手术中一般会采用四孔法LA，病情严重患者甚至需要应用五孔法LA。

早期研究认为，对单纯性阑尾炎、病灶体征不严重者群体中，随着腹腔镜器械功能的逐渐发展与完善，阑尾手术总有效率明显提升[3]。操作器械与腹腔镜的升级更新，从先前的五孔、四孔逐渐地递减至三孔，甚至是两孔或单孔法。目前，腹腔镜在阑尾手术中的主流操作为三孔腹腔镜。

腹腔镜手术的优势在于能充分暴露腹腔，三孔法LA更加便于手术操作，能够较好地完成复杂手术与腹腔镜探查[4]。一般情况下，气腹压力应在10～14mmHg，若为小儿患者或高龄患者，气腹压力需要保持在8～10mmHg。手术过程中，先制造出脐部观察孔，从该孔中探入腹腔镜完成病灶的探查，辅助及操作孔因病变位置及其情况决定观察孔位置。手术中患者头低足高位，偏左侧倾斜至15～30°，小肠落入盆腔易于显露回盲部，手术全程发现大网膜、腹膜、肠管粘连、阑尾包裹等应首先对阑尾进行分离。患者阑尾尖端无粘连或较轻严重者，暴露阑尾系膜，找到阑尾根部；较为严重者，阑尾尖端存在粘连且阑尾无法游离，首先应暴露阑尾的根部，形成逆向切除，然后再扎结阑尾的根本在进行尖端游离。钛夹和传统可吸收生物夹、腔镜切割闭合器方式已经较少使用，多采用超声刀、电刀等进行阑尾系膜的分离，用丝线进行缝扎。或者采用超声刀对阑尾系膜、阑尾动脉、阑尾静脉等进行处理。采用结扎方式处理阑尾根部的近端进行镜下缝扎，在切除阑尾后，残端黏膜进行电钩烧灼。阑尾病灶部位多伴渗出炎性，建议使用标本袋穿孔技术将阑尾取出，尽量减少伤口感染的发生率[5]。

如果在腹腔镜手术过程中，发现腹腔内脓液较多，建议使用生理盐水对腹腔进行冲洗，且要时刻注意腹腔内的残余冲洗液与积液的清理，盆腔位置采用腹腔引流管进行自助穿孔将其引出[6]。阑尾根部出现穿孔，电灼残端后镜且“8”字缝合避免出现肠瘘。患者手术期间发现阑尾脓肿，应立即确定阑尾脓肿的位置，并进行组织解剖，分离脓腔，尽量避免肠壁出现穿孔或者是裂伤。与此同时，在腹腔镜手术过程中，除吸除脓液，还要注意阑尾严重程度，若程度较为严重，则完全自切，残端处理困难、水肿严重，则不建议强制离断与阑尾结扎，方可直接冲洗，放置在引流管便可[7]。

2.腹腔镜阑尾手术中的发展

与传统普外科手术相比，腹腔镜微创手术代表着未来普外科手术的技术发展趋势，尤其对小儿患者或肥胖患者来说，自身体质导致阑尾根部寻找困难，如采用腹腔镜手术方式，减少了传统手术方式的切口感染发生率问题[8]。

但是，手术过程中的LA技术仍然存在一定的局限性。研究表明，阑尾手术中应用腹腔镜中，LA尚且不能完全替代开腹阑尾切除术（Open Appendeetolny，OA），且因手术时长、中转开腹率、手术费用均明显高于OA，影响腹腔镜的应用推广速度[9]。此外，LA对适应群体也有把握，主要为小儿患者及高龄患者、肥胖患者、坏疽性阑尾穿孔、急性阑尾炎并腹膜炎患者、不能完全排除女性内生殖系统疾病与腹部外科疾病者。当进行腹腔镜阑尾手术突发解剖变异、病变、技术因素等，应立即采取中转开腹手术[10]。

随着微创医学理念的深入，LA逐渐被患者所接受，进而如何使得LA手术更加安全、手术更快等，成为此领域的发展目标。近年来，开始采用Lapro-Clip可吸收生物夹进行阑尾根部与系膜的手术处理，已经取得阶段性进展[11]。Lapro-Clip可吸收生物夹具有夹口宽、预防肠瘘，以及有效避免切割组织等。另外，Lapro-Clip可吸收生物夹吸收时间约为60～180d，在降解与体内残留方面上手术治愈效果更好[12]。阑尾手术后，肠梗阻的发生概率与切口局部炎症、切口异物、手术损伤因素有直接关系，在术后尽早进行活动，能够在一定程度上影响并发症的发生概率[13]。Lapro-Clip可吸收生物夹结合腹腔镜手术治疗方式，能够极大程度地简化腹腔镜操作程序，弥补操作者内镜打结技术的不成熟影响因素，显然在此方面提升了LA手术的优势性[14]。

3.小结

腹腔镜手术属于微创手术，对阑尾炎患者有着较好的应用效果，尤其对小儿患者或肥胖患者。在对主体阑尾寻找较为困难时，腹腔镜手术是一种良好的临床手术方式。相较于传统手术而言，腹腔镜阑尾手术能够减少切口开放时间，切口感染率也明显较低，大大提高患者手术成功率与伤口愈合率。腹腔镜阑尾手术能增加腹腔视野，使得腹腔探查更加清晰，利于在短时间内发现阑尾病灶。