术中肺解剖定位法用于肺结节全胸腔镜下切除术的临床价值

王烈 李武军 李予林 陈志军

作为威胁人类生命健康的主要恶性肿瘤，肺癌是人类发病率和死亡率增长最为迅速的恶性肿瘤之一[1]。在男性恶性肿瘤中，肺癌发病率居首位；女性恶性肿瘤中，肺癌发病率居第3 位，并且均呈明显直线上升趋势；男性及女性肺癌病死率均居恶性肿瘤首位[2]。随着低剂量螺旋CT 的发展，肺部磨玻璃样病变（GGO）被大量检查出来。电视辅助胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、疗效佳等优点。这使得全胸腔镜下肺部GGO 切除术被广大患者和医务人员接受。由于该类病变极少发生淋巴结转移，楔形切除可对此类以GGO 为主要表现的早期腺癌达到治疗目的[3]。其手术技术关键在于寻找、确定结节的位置并完整切除，目前临床应用较多的是CT 引导Hook-wire 肺结节定位法。而笔者团队在临床实践中发现，术中肺解剖定位法具有定位准确，无痛苦、无并发症及无创伤等优点，现报道如下，以期为同行提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015 年1 月至2017 年1 月本科收治的胸部CT 检查发现肺部GGO 结节的患者60 例（肺结节共78 枚），肺结节与其肺表面垂直投影点距离均＜3.5cm，均行肺结节全胸腔镜下切除术治疗。其中30 例患者采用CT 引导Hook-wire 肺结节定位法，设为A 组；另30 例患者采用术中肺解剖定位法，设为B 组。两组患者性别、年龄及结节部位、大小、距肺表面距离等比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。

1.2 肺节结定位方法

1.2.1 A 组 采用CT 引导Hook-wire 肺结节定位法。患者于术前CT 引导下穿刺针定位肺结节，术中找到穿刺针位置，行肺局部切除。

表1 两组患者性别、年龄及结节部位、大小、距肺表面距离比较

1.2.2 B 组 采用术中肺解剖定位法。术中肺萎陷后可以看到肺表面许多标志线，有横轴线与纵轴线（类似地球表面的经纬线）。纵轴线（经线）：连接肺尖、肺底的线。主要有锐角线，前钝角线，三肺交界点垂直线，后钝角线，后内钝角线，脊柱旁线。横轴线（纬线）：肺表面的水平线。主要有肺尖，奇静脉水平线，隆突水平线，斜裂最高点水平线，通过斜裂与后钝角线交界点的水平线，三肺交界点水平线，上、中、下肺静脉水平线，肺底等。其部分标志线对应图见图1。根据术前肺CT 薄层扫描片找出肺结节与相邻两条横轴和两条纵轴标志线的位置关系，术中肺完全萎陷（肺萎陷呈扇形状萎陷）后，按比例计算并在肺表面定位，缝线标记。

图1 部分标志线与CT 片上对应位置介绍

1.3 观察指标 观察并比较两组患者肺结节定位正确率、手术切除时间、住院时间及住院费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者肺结节定位正确率、手术切除时间、住院时间及住院费用比较见表2。

由表2 可见，两组患者肺结节定位正确率、手术切除时间、住院时间及住院费用比较均无统计学差异（均P＞0.05）。A 组肺结节定位正确26 例，2 例患者肺结节位于纵隔旁，无法准确定位，出现定位点与肺结节的肺表面垂直投影点距离（定位偏差距离）偏差＞2cm；2 例患者脱钩，术中找不到准确定位点，均采用术中肺解剖定位法补救后成功切除病灶，无中转开胸；出现定位后出血2例，气胸并发症1 例。B 组肺结节定位正确27 例，3 例患者胸膜腔广泛粘连，分离粘连后标志线部分破坏，出现定位偏差距离＞2cm，采用扩大楔形切除范围的方法，无任何并发症，所有肺结节完整切除，无中转开胸。

3 讨论

近年来，随着CT 技术在肺癌筛查中的广泛应用，尤其是低剂量CT 用于肺癌筛查，越来越多的肺部孤立性小结节（SPN）和GGO 被发现[4-5]。GGO 结节是指在CT上表现为肺密度模糊增强，但仍显示血管及支气管影的区域。通过肺结节CT 三维重建成像检查可以进一步明确肺部GGO 结节的性质。随着电视胸腔镜的不断发展，其手术创伤小、恢复快、准确性高等优点使得全胸腔镜下肺部GGO 楔形切除术被广大患者和医务人员接受。但是术中胸腔镜下无法肉眼直视结节，也无法手指触及结节，使手术无法保证成功切除。故肺结节在全胸腔镜下行肺楔形切除术的技术关键在于寻找确定结节的位置并完整切除病灶，术中的准确定位显得尤为重要，也是胸外科医生在行该手术时的最大难题。

目前，文献报道的定位方法有手指探查定位，CT 引导穿刺留置Hook-wire 定位针或弹簧圈、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位、术中胸内超声定位[6-7]、术前同位素定位、注射硬化剂以及术中CT 检查[8-9]等，各种方法都有优劣势。术前CT 引导下注射美兰等染色剂，通过颜色改变定位GGO，但因其有扩散性，无法精准定位，同时对于肺实质深部病变无法判断具体位置；注射硬化剂能引起肺部的刺激性症状，且对病理诊断有一定干扰；术中胸内超声定位虽为无创操作，但对操作者要求较高，有一定主观性因素，同时还受肺组织通气影响，定位成功率较低；术前同位素定位准确，但价格昂贵，需各科室良好协作，实际操作繁琐，机动性小；术中CT 检查对手术室空间要求高，手术时间延长。目前应用最广泛的是CT 引导Hook-wire 肺结节定位法，具有定位准确、成功率高的优势，但还是会给患者带来一定的痛苦，有定位后出血、气胸等并发症，也有文献报道术前CT 引导Hook-wire 肺结节定位可出现不同程度的脱钩情况[10]，也有报道出现定位针找不到及游走到心脏大血管内的风险。

笔者团队采用的术中肺解剖定位法的主要优势有以下几点。（1）这是一种无创伤定位方法，无出血、气胸并发症发生风险，也不会发生定位针脱钩、找不到及游走后重大并发症。（2）患者无任何痛苦和心理负担，无定位带来的经济费用。（3）可避免术前CT 下定位带来的辐射影响，减少医务工作者的术前定位工作量。（4）使用该方法可以给肺内任何位置的肺结节准确定位。而CT引导Hook-wire 肺结节定位无法给特殊部位的肺结节准确定位，如肩胛骨区、女性乳腺区、肺叶裂处、纵隔面脊柱旁区、膈肌部位。

术中肺解剖定位法用于肺结节全胸腔镜下切除术具有可行性好、安全性高、无定位带来的并发症等优点，且手术时间不延长，术前定位工作量明显减少，能够有效避免胸腔镜手术前有创定位给患者带来的痛苦及负担。术中肺解剖定位法可以作为其他定位方法失败后的有效弥补方法，也可以作为常规肺结节定位方法及与多种方法结合使用，在临床工作中具有很大的应用价值。