持续健康教育效果评价在心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗中的应用效果观察

李雪苹 陈朝红 陈艳丽 陈小华 郭若 尹志勤

心脏瓣膜置换术是治疗严重心脏瓣膜病尤其是风湿性心脏病的主要治疗方法[1]。患者术后将面临终生需服用华法林抗凝治疗的难题。因华法林使用不当导致的栓塞和出血是影响患者术后生存质量甚至导致死亡的主要原因（这类栓塞和出血占患者术后远期并发症的75%[2]）。患者良好的华法林使用依从性对减少甚至避免华法林相关并发症的发生起决定性作用[3]。基于此，笔者团队采用持续健康教育效果评价的方法促进患者掌握术后华法林使用相关知识，提高服药依从性，减少术后相关并发症的发生，取得良好的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016 年在温州医科大学附属第一医院心胸外科行心脏瓣膜置换术的患者100 例为观察组。其中男49 例，女51 例；年龄21～81（52.12±11.03）岁； 均在中低温停循环全身麻醉下完成手术，体外循环时间47～265（117.45±40.03）min，动脉阻断时间49～197（86.42±30.98）min；二尖瓣置换32 例，主动脉瓣置换42例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换24 例，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣同时置换2 例；同期合并的手术：改良象鼻支架植入术1 例，肠系膜上动脉假性动脉瘤修复术1 例，冠状动脉旁路移植术5 例，同时行二尖瓣赘生物清除术4 例，二尖瓣成形术11 例，三尖瓣成形术29 例，左心房血栓清除术14 例；置换入生物瓣膜41 例，机械瓣膜59 例。另选取2015 年在温州医科大学附属第一医院心胸外科行心脏瓣膜置换术的患者100 例为对照组。其中男58 例，女42 例；年龄29～76（57.53±13.27）岁；均在中低温停循环全身麻醉下完成手术，体外循环时间50～225（124.24±38.60）min，动脉阻断时间30～179（90.51±31.32）min；二尖瓣置换术41 例，主动脉瓣置换术31 例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换术28 例；同期合并的手术：Bentall 手术2 例，冠状动脉旁路移植术7 例，室间隔缺损修补术6 例，双侧肺大疱切除术1 例，同时行射频消融术4 例，二尖瓣成形术15 例，三尖瓣成形术21 例，左心房血栓清除术17 例；置换入生物瓣膜34 例，机械瓣膜66 例。

两组患者性别、年龄、麻醉方法、体外循环时间、动脉阻断时间、植入瓣膜类型等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者术后均采用华法林片（上海信谊九福药业有限公司，2.5mg/片）口服抗凝治疗，术后第1 天首次剂量为5mg，以后每天下午15:00 给药1次，给药剂量根据国际标准化比值而定。每天或隔天抽取静脉血监测出凝血指标，将国际标准化比值控制在1.8～2.5。

1.2方法选取高年资护士担任责任护士，并进行华法林抗凝治疗知识的专题培训。患者由心脏重症监护室（CCU）转入普通病房后，责任护士向其详细讲解抗凝治疗相关知识，发放抗凝治疗宣传手册，制定术后回访跟踪手册（详细记录患者的体重、血压、血糖、服药种类及剂量、复查时间、复查项目等）。笔者团队设计《华法林抗凝知识问卷》，本量表的重测信度为0.89～0.91，效度为0.66～0.75，均显示出较高的内在一致性。问卷内容包括：华法林抗凝治疗的目的、方法、服药时间、提醒方式、监测指标、国际标准比值控制范围、监测频率、药物漏服现象、漏服后的处理方法、并发症的观察内容、监测方法、是否有发生过、日常药物对抗凝的影响、食物对抗凝的影响及处理方法15 个条目，均为单选题，每题1 分，答对记1 分，答错不计分。满分15 分，按照总分的60%和80%将其分为三等，即＜9 分为差，9～11 分为良好，≥12分为优秀。对照组患者分别于CCU 转入普通病房后3d、出院当天及出院后1 个月进行问卷调查，面对面发放问卷，及时收回，对因故未能及时来门诊复查的患者采用电话随访的方式进行问卷调查，问卷收回率为100%。观察组患者在对照组的基础上实施持续健康教育效果评价。即除问卷调查外进行提问式效果评价，个别单独交流在抗凝过程中遇到的顾虑和疑问，及时纠正患者的错误观念和做法。对于问卷中的错误解答给予详细分析，告知其正确的答案，加强抗凝治疗知识的再次宣教，鼓励患者能自己复述相关内容，问卷收回率100%。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者对华法林抗凝治疗知识的掌握情况及出院后1 个月内出血倾向、药物漏服、再次入院情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对华法林抗凝治疗知识的掌握情况比较 见表1。

由表1 可见，CCU 转入普通病房后3d，两组患者对华法林抗凝治疗知识的掌握情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但出院当天及出院后1 个月，观察组患者对华法林抗凝治疗知识的掌握情况均优于对照组（均P＜0.05）。

2.2 两组患者术后出血倾向、药物漏服及再次入院情况比较 见表2。

由表2 可见，观察组术后6 例患者有出血倾向（牙龈出血2 例，鼻出血3 例，血尿1 例），8 例患者出现药物漏服，5 例患者出院后再次住院（3 例患者因出院后心功能差，咳嗽剧烈再次住院，1 例患者因胸腔积液再次入院，1 例患者出院后出现胸骨后感染而再次住院)。对照组术后15 例患者有出血倾向（牙龈出血5 例，鼻出血4 例，血尿2 例，消化道出血2 例，皮下瘀斑、关节腔瘀血1 例，子宫出血1 例），18 例患者出现药物漏服，13 例患者出院后再次入院（6 例患者因出血倾向，国际标准比值控制不佳再次入院，2 例患者因出院后心功能差，咳嗽剧烈再次住院，2 例患者因肺部感染再次入院，3 例患者因胸腔积液再次住院）。观察组患者术后出血倾向、药物漏服、再次入院发生率均低于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

持续健康教育效果评价能够跟踪了解健康教育对象的接受能力，使健康教育更具针对性和有效性。调查研究显示，心脏机械瓣膜置换术后患者早期对抗凝治疗认识程度总体不高[4]。心脏机械瓣膜置换术后患者国际标准化比值的监测依从性较好者不足一半[5]，其服药依从性、随访依从性和饮食依从性均需进一步提高[6]。医护人员应扮演好健康教育者角色，将抗凝相关知识在住院期间传递给患者，特别是加强对患者出院后的定期随访和健康教育，提高患者抗凝认知程度，减少抗凝相关并发症，延长术后生存期，提高患者的生活质量[7]。持续健康教育效果评价是健康教育者对术后患者进行不同时空的多次测评，评判健康教育成效，跟踪了解患者对健康教育内容的掌握程度和接受能力，从而适时调整健康教育的内容和方法。相对于传统的健康教育和电话随访，持续健康教育效果评价更具针对性、目的性，注重个性化特征发展，强调教育过程的互动性和有效性。本研究结果显示，持续健康教育效果评价成效显著，出院当天及出院后1 个月，观察组患者对华法林抗凝治疗知识的掌握情况均优于对照组。

表1 两组患者对华法林抗凝治疗知识的掌握情况比较[例（%）]

表2 两组患者术后出血倾向、药物漏服及再次入院情况比较[例（%）]

在抗凝治疗过程中运用持续健康教育效果评价能够有效提高抗凝依从性、减少抗凝相关并发症的发生。华法林虽是抗凝治疗的首选药物，但它是一种治疗窗很窄的药物，半数有效量与半数致死量的国标标准化比值水平仅相差1 倍，剂量的精确对取得疗效和降低不良反应很重要[8]。它还受多种因素影响，比如年龄、食物的摄入、药物的相互作用、疾病状态等，个体差异性较大，这导致华法林的口服剂量很难调整，具有不可预测性，容易导致抗凝过程中出现出血或血栓。并且，华法林的应用依从性并不乐观[9]。如何有效提高抗凝依从性，减少甚至避免抗凝相关并发症成为术后康复的重点。这时健康教育就显得尤为重要，首先要让患者认识到术后抗凝的重要性，从被动学习变为主动学习，然后再通过不同的时间和地点，选择多种教育方式进行健康知识的普及。同时在整个过程中运用持续健康教育效果评价，对患者的学习效果进行动态评价，及时纠正错误的认识，循序渐进地提高患者的认知水平。本研究结果显示，观察组患者术后出血倾向、药物漏服、再次入院发生率均低于对照组，持续健康教育效果评价在促进患者认知水平提高的同时，也减少了术后相关并发症的发生。

综上所述，持续健康教育效果评价在心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝治疗中的使用能提高患者对抗凝治疗知识的掌握，提高服药依从性，减少术后抗凝相关并发症，从而达到手术预期效果、改善术后生存质量。