支气管内超声结合引导鞘联合针吸术对肺外周结节的诊断价值

徐涛 顾霄 彭卫东 俞万钧

胸部CT 的广泛应用增加了肺外周结节（peripheral pulmonary lesions，PPLs）的早期发现率，至目前为止影像学引导下经皮肺穿刺活检术仍然是确诊PPLs 的首选方法[1-2]。然而经皮肺穿刺活检术有较高的并发症，部分并发症如空气栓塞和肿瘤种植等后果较为严重[3]。近年来随着超声支气管镜技术的发展，支气管内超声结合引导鞘（endobronchial ultrasonography using a guide sheath，EBUS-GS）技术在周围肺病变诊断中的应用更加普遍，其确诊率不断提高，同时具有并发症少，患者接受程度高等优点[4-5]。目前国内相关的研究大多集中在EBUSGS 技术探查下病灶的常规活检和刷检，对于EBUS-GS联合针吸术（transbronchial needle aspiration with endo bronchial ultrasonography using a guide sheath，EBUS GS-TBNA）的诊断研究甚少，本文旨在探讨EBUS-GSTBNA 对PPLs 的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016 年10 月至2018 年10 月在本院门诊和住院发现的PPLs 患者142 例，其中男73 例，女69 例。所有患者均完成EBUS-GS 检查。纳入标准：（1）胸部CT 发现的PPLs；（2）8mm＜结节直径≤30mm；（3）常规支气管镜下未见管内新生物。排除标准：（1）近3 个月内有脑出血、脑梗死、心肌梗死者；（2）近期有活动性出血者；（3）对局部麻醉药物过敏者；（4）有严重器质性疾病以及无法配合者。根据是否联合TBNA，将患者分为TBNA 联合组（针吸+活检+毛刷）70 例和非TBNA 联合组（活检+毛刷）72 例。两组患者性别、年龄、病变部位、病灶大小、超声探头与病灶的位置关系及最后诊断结果的构成比比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查设备 常规气管镜（BF-1T260）、腔内超声主机（EU-M2000）、腔内超声探头（UM-S20-17S）、引导鞘（外径2.55mm，SG-201C）均购自日本Olympus 公司；TBNA 针（外径1.90mm，SW-121）购自美国CONMED公司。

1.3方法两组患者先按照常规支气管镜检查流程观察气管、两侧支气管。然后依据CT 所确定的病灶区域，将带有超声探头的引导鞘经支气管镜送至相应亚段，开启超声模式进行扫描，根据超声图像判断超声探头位置。依据探头和病灶相对位置，将两组患者分为探头位于病灶内部、探头位于邻近病灶和探头位于病灶外部3个亚组；按照病灶大小，将两组患者分为病灶大小8～

表1 两组患者基本资料比较

20mm、病灶大小＞20～30mm 两个亚组。当超声探及病灶后，根据EBUS 图像的变化调整超声探头和引导鞘的位置和角度，以探得病灶最大径为最佳位置，固定引导鞘管卡锁，取出超声探头，保留套管。TBNA 联合组先将穿刺针插入引导鞘于病灶部位进行抽吸，重复15 次，送细胞学检查，随后活检钳插入引导鞘于病灶部位进行活检，每例病例留取5 块活检组织，同时细胞学毛刷取样。非TBNA 联合组则只进行活检和毛刷取样。两组患者组织标本送病理科进行检查，病理由两位经验丰富的高年资医师诊断。如果EBUS-GS 未探及异常病灶，表明探头在病灶外部，则结合透视下确定病灶位置，将穿刺针或活检钳推至目标位，进行上述操作。

1.4 诊断标准 根据EBUS-GS 获取标本的病理学或细胞学检查结果，如无法取得明确病理结果，则经皮肺穿刺活检、外科活检等以进一步明确。

1.5 观察指标 比较各组患者EBUS-GS 病理学标本的诊断结果及两组并发症发生情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总诊断率比较 TBNA 联合组患者中病理学明确诊断56 例，诊断率为80.0%（56/70）；非TBNA联合组患者中病理学明确诊断44 例，诊断率为61.1%（44/72），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.080，P=0.014）。

2.2 两组患者中不同探头部位亚组诊断率比较 TBNA 联合组和非TBNA 联合组探头位于病灶内部亚组的诊断率分别为78.6%（22/28）和80.0%（24/30），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.180，P=0.893）；探头位于邻近病灶亚组的诊断率分别为83.9%（26/31）和55.2%（16/29），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.876，P=0.015）；探头位于病灶外部亚组的诊断率分别为72.8%（8/11）和30.8%（4/13），差异有统计学意义（P=0.049）。

2.3 两组患者中不同病灶大小亚组诊断率比较 TBNA 联合组和非TBNA 联合组患者中病灶大小8～20mm亚组的诊断率分别为63.6%（14/22）和37.5%（9/24），两组比较差异无统计学意义（χ2=3.136，P=0.077）；病灶大小＞20～30mm 亚组的诊断率分别为87.5%（42/48）和72.9%（35/48），两组比较差异无统计学意义（χ2=3.215，P=0.073）。在TBNA 联合组中，病灶大小8～20mm 亚组的诊断率低于病灶大小＞20～30mm 亚组的诊断率，差异有统计学意义（χ2=5.369，P=0.020）；在非TBNA 联合组中，病灶大小8～20mm 亚组的诊断率低于病灶大小＞20～30mm 亚组的诊断率，差异有统计学意义（χ2=8.445，P=0.004）。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 TBNA 联合组中3 例并发少量出血，非TBNA 联合组中2 例并发少量出血。所有出血患者均经局部应用肾上腺素等后止血，未出现气胸、感染等并发症。

3 讨论

EBUS-GS 是目前诊断PPLs 最有效的方法，随着技术的不断完善，EBUS-GS 的诊断率已经接近了CT 或B超引导的经皮肺穿刺活检的诊断率[6-7]。EBUS-GS 能够到达患者支气管亚段的远端，对目标病灶区域进行360°超声扫描，清晰显示病灶。同时PPLs 的病灶范围越大，其诊断的灵敏度也越高，20mm 以下的病灶由于直径过小，超声探头不易探及，其诊断的阳性率明显下降[7-9]。本研究中两组患者病灶大小＞20～30mm 亚组诊断率均明显高于病灶大小8～20mm 亚组的诊断率，也再次证实了上述结果。目前国内外文献集中于研究EBUS-GS 下的活检、毛刷、支气管灌洗等对PPLs 的诊断率，明确了联合操作可进一步提高其诊断的准确率[6-9]。值得注意的是，相关研究报道，当EBUS-GS 探头位于邻近病灶时，病灶活检的诊断率要比EBUS-GS 探头位于病灶内部时低，而当EBUS-GS 探头未探及病灶时，活检或刷检诊断率更是明显下降[10-13]。研究认为当EBUS-GS 探头位置位于邻近病灶时表明EBUS-GS 探头只是触及病灶表面，并没有通过相应的支气管腔道与病灶内部相通，而EBUS-GS 探头如果未探及病灶，更是表明目标病灶与探头间隔较远距离，探头难以到达目标位置[14]。在上述条件下进行活检或刷检，由于活检钳或毛刷难以突破所处支气管腔道管壁屏障，诊断率难以提高。

TBNA 技术最早在上世纪80 年代应用于PPLs 的诊断，近年来，随着EBUS 技术的发展，其应用更加广泛，同时病灶确诊率越来越高，但目前国内外少有EBUSGS-TBNA 相关研究。国外少量文献报道，在EBUS-GS探头位置位于邻近病灶时和未探及目标病灶时联合进行TBNA 操作，可明显提高病灶的诊断率[13-14]。最近的两项研究描述了在上述两种情况下EBUS-GS-TBNA 的作用。Takai 等[15]证实了EBUS-GS-TBNA 技术在EBUSGS 探头位置位于邻近病灶时操作的有效性和安全性。而Hayama 等[10]描述了透视引导下的EBUS-GS-TBNA在初次EBUS-GS 探头未显示的病灶中的应用，值得注意的是在进行透视引导下的EBUS-GS-TBNA 后，最初在EBUS-GS 上未探及到的病灶再次通过引导鞘超声探头观察，病灶变得可以探及。目前认为这归因于TBNA 针的切割作用，当进行TBNA 操作时，人工建立一条穿刺针切割腔道，该腔道可能到达目标病变内部，在此基础上进行针吸、活检、刷检，病灶的诊断率将显著提高[10，12，16]。本研究同样证实上述结果，TBNA 组的总诊断率高于非TBNA 组，其中在探头位置位于邻近病灶亚组和病灶外部亚组，差异有统计学意义。因此笔者认为在EBUS-GS 引导的诊断操作程序中联合TBNA 可以显著提高诊断率，具有重要的临床意义。

EBUS-GS 技术安全性较高，并发症少，文献报道并发症发生率为0.0%～6.7%，主要为出血、气胸和感染[17]。本研究中两组患者并发症发生率分别为2.8%（2/72）及4.3%（3/70），均为少许出血，所有出血患者经局部应用肾上腺素等后止血。两组患者无气胸、感染等并发症出现，表明EBUS-GS-TBNA 是一种安全的操作途径。

综上所述，本研究表明EBUS-GS-TBNA 技术可有效提高目标病灶的诊断率，尤其是当EBUS-GS 探头未能到达病灶内部位置时，用活检钳和毛刷可能无法获得满意的样本，TBNA 技术可以作为重要的补充手段。