医疗纠纷之人民调解制度探析

宋方明 胡 晓

(山西财经大学 法学院， 山西 太原 030006)

随着经济的发展，人们对医疗卫生服务要求越来越高，医疗纠纷伴随着人们生活水平的提高而逐渐成为一个社会性顽疾。近年来，医疗纠纷层出不穷，面对纷繁复杂的医患矛盾和冲突，医疗纠纷人民调解委员会(简称“医调委”)应运而生，有效遏制了医疗纠纷逐年上升的态势。2018年7月31日，国务院总理李克强签署国务院令，颁布了《医疗纠纷预防和处理条例》，在条例中着重强调了人民调解对于化解医疗纠纷的重要意义。人民调解制度成为化解医疗纠纷的一剂良药，真正做到“案结事了”，这与医疗纠纷的成因背景有关。人民调解在调处医患矛盾中尽管有着天然优势，但在当前时代还是面临着种种困难。

一、医疗纠纷成因分析

(一)医方工作压力大，医患有效沟通差

长期以来，优质医疗资源往往集中于一线城市的三甲医院，而基层医院医疗水平参差不齐。准确地说，基层医院的服务质量与医疗水平无法满足群众的基本医疗需求，这是医患矛盾的一个爆发点。另外，患者看病往往去大城市、大医院聚集，预约专家号甚至需要提前好久，一线城市的大医院普遍存在超负荷运转的情况，患者排队预约的时间远远超出其就诊看病的时间。医生与患者之间很难达成有效的沟通，患者的就医诉求亦得不到有效满足，医生的工作压力与日俱增，长此以往必然激化医患矛盾。如果医患之间长期缺乏有效沟通，医疗纠纷极易发生，且经常带有暴力伤害行为，甚至催生了“医闹”行业。在“专业医闹人员”的“煽风点火”下，医疗纠纷更加不易调解。

(二)医疗行为风险大，患者认知水平低

看病就医不同于普通的商品买卖，并不是给付价款就会获得相应的等价物，而是在诊疗就医过程中存在着极大的风险，且这种风险不是民法意义上的标的物毁损灭失，更多的是患者身体权、健康权和生命权所直接面临的风险。根据国际上通行的医疗法则来看，大约30%的人类疾病才能通过科学的医学方式治愈，而医疗确诊率约为70%，急诊的抢救成功率约为75%。极高的风险无时无刻伴随着医疗活动全过程，而这些医学上的数据和风险，在医生看来都是常识性的问题，但是患者却不能完全理解。冰冷的数字并不能起到向患者普及医学活动风险的作用，一旦患者不幸置身于其中的风险时，患者和他的亲人通常都不能以平常心看待，都会极度愤怒暴躁，把一切原因都归咎于医方的过错。患者进医院就是为了治好病，如果没治好就一定是医院出了问题，一定是医方没有尽到应有的责任，患者过高的期望与医学客观的风险之间具有不可调和的矛盾，二者交织在一起就容易引发医疗纠纷。

(三)医疗专业程度高，双方信息不对等

随着时代的发展，科学技术越来越广泛地应用在医疗活动中，促使医疗专业化程度显著提高，医生由最初“望闻问切”直面患者整体，逐步演变为专业细分成不同科室，所面对的是患者的各个器官甚至是各个细胞，医方的关注点仅局限于病情事实本身，从专业性的角度出发考虑需要选择什么样的诊疗方式和怎样进行康复治疗[1]。时间的有限、病情的紧迫和压力的巨大，导致医方对患者的人文关怀相对较弱，而患者由于医疗知识的匮乏，导致其对诊疗活动的理解、看待病情的角度与医方存在重大偏差，这直接导致双方的争议越来越大。再加上社会媒体以及好事群众的错误引导，刺激患者“大闹多赔”“不闹不赔”，将本来可以化解在初期的医疗纠纷瞬间曝光在公众之下，为后续工作的开展带来了很多不必要的麻烦，也助长了“医闹分子”的嚣张气焰[2]。在医疗纠纷诉讼中，由于医疗机构在证据控制、专业知识、社会资源等方面具有显著优势，医患双方力量在诉讼中处于天然失衡状态，律师、法官等法律专业人员的介入，只能增强医患双方在法律适用方面的平等性，并不能削减他们在医护知识上的失衡。医患双方专业知识的不平等直接影响诉讼中对抗的平等性，只要法院作出对患者不利的裁判，患者就可能将其归咎于自己在诉讼中没有受到公正对待，为其在司法之外寻求暴力形式的救济提供理由[3]。

(四)医疗法规明显滞后，医患矛盾解决难

2002年施行的《医疗事故处理条例》以及2010年施行的《侵权责任法》，明确了对医疗纠纷的解决可以采取和解、行政调解、诉讼三种方式，而这三种解决途径的弊端是显而易见的。

1.医患双方和解。此方式最为快捷、方便，却只适用于损害较轻、后果不严重的小型纠纷。一旦患者遭受较大损害，由于专业知识的不对等、掌握医疗信息的不对等，使得患方难以对医方产生充分信任，而医方为了息事宁人、减少争议，也往往会对部分真相采取瞒天过海以期达到“和解”，双方的和解并不具有法律约束力，待到东窗事发，激起的是医患双方更深的冲突。

2.行政调解。藉由卫生行政部门的介入，居中调解医患矛盾，为医疗纠纷营造一个缓冲地带。然而，由于卫生行政部门与医院之间的行政隶属关系，导致行政调解的中立性备受质疑，以至于当患者与医院发生纠纷时，选择行政调解途径的少之又少。

3.诉讼。由于牵涉较强的专业知识，只具备单纯法学背景的法官显然无法完全胜任医疗纠纷诉讼，需求助于医疗损害鉴定，这无疑会增加诉讼的时间成本。医疗纠纷案件事实复杂、专业性强、当事人对立情绪严重、社会关注度高，使得法院对医疗纠纷案件有天然的排斥心理，医患矛盾的司法解决之路并不平坦。

二、人民调解化解医疗纠纷的优势

(一)具有医患双方都信赖的天然独立性

全国首家省级专业医调委——山西省医疗纠纷人民调解委员会于2006年成立，这为人民调解介入医疗纠纷的解决实践奠定了坚实的基础。医调委之所以能化解患方的敌意、解决医疗纠纷，这与它的独立性密不可分。医调委是独立于医疗纠纷各方利益主体的专业调解组织，能够很好地平衡医方和患方的利益诉求。当发生医疗纠纷时，医方和患方都有权提请医调委解决，医调委受理后，在司法行政机关的监督下，独立地根据案件事实出具调解意见，待双方认可后制作调解协议。特别是2010年1月司法部、卫生部、保监会发布的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》实施之后，全国如雨后春笋般建立起了各个层级的医调委，其性质大部分是独立运作的群众性社会组织，采用政府拨款的形式承担其运作费用。没有后顾之忧的医调委独立于卫生行政部门和医院之外，其中立性、客观性显而易见。正是由于医调委所具备的独特优势，所以更易取信于患者。

(二)人民调解氛围和谐、信息对等

发生医疗纠纷，不论采取何种解决方式，节约双方的时间和精力是共同的诉求。把人民调解制度运用在医疗纠纷中可以极大地保护各方的合法权益，医调委为医方和患方营造了一个相对和谐的氛围，避免剑拔弩张的激烈对抗，在此情境下当双方利益诉求得到相互满足时，就可以定纷止争。人民调解的介入相比提起诉讼而言，极大降低了纠纷处理时间，提高了纠纷处理效率和处置效果。在精力、时间和费用的消耗等方面，人民调解都是处理医疗纠纷中最为节省的方式，即便启动诉讼，在诉前和诉中也完全可以利用“诉调对接”来缓解信息不对称，进而克服诉讼的弊端，更易让人服判[4]。从另一方面来说，相比过去医疗纠纷动辄提起诉讼，打完一审打二审，打完二审还要再审，人民调解的介入也是对司法资源的极大节约，可以有效地缓解现阶段我国所面临的司法资源供不应求的窘迫状况。相较于通过诉讼解决医疗纠纷的冰冷判决书以及医患双方在裁判后的冰点关系，人民调解极具人情味儿的调解协议有助于缓和医患双方的关系。利用人民调解化解医疗纠纷，不论从费用、程序上，还是从修复医患双方的关系上，对社会来说都极为有利。

(三)于法有据，人民调解效力有保障

我国法律明确规定了人民调解制度，其在医疗纠纷解决中具有许多天然优势，起到了很好的示范效应。人民调解制度易于被患者所接受，容易让人信服。人民调解具有中国特色，切合中国的实际情况，实现了人文关怀与法治建设并重的原则，其持续发展到今天已经具备了相对健全的运行机制，经常运用到社会各类纠纷的处理之中。国家各个层面对调解工作都有详尽的解释，对于人民调解协议，2002年最高人民法院在《关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》中赋予其“民事合同”的性质，并且要求“当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议”。面对纠纷的多发性和多样性，国家呼吁建立健全多元纠纷解决机制，2009年7月，最高人民法院公布了《关于建立诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》，标志着我国多元化纠纷解决机制改革进入了一个新的发展阶段，人民调解制度也越来越受到重视。2010年8月28日，全国人大常委会通过《人民调解法》，首次从法律层面对人民调解工作进行引导、规范和提升，其中最为关键的是首次设立了对人民调解协议的司法确认制度，赋予了经确认的人民调解协议以强制执行的效力，堪称运用司法机制给予人民调解工作保障的重磅支持。

三、新法引导医疗纠纷步入“人民调解”主渠道

《医疗纠纷预防和处理条例》作为专门针对“行业纠纷”的行政法规，其颁布在国务院尚属首次，但它的颁布并未宣告《医疗事故处理条例》同时废止。《医疗事故处理条例》更加倾向于行政处理，正是因为卫生行政部门作出一些行政处罚还要以构成医疗事故为前提，所以，目前出现了新旧两个条例并行的状况。但是很明显，新的《医疗纠纷预防和处理条例》更倾向于将医疗纠纷的解决引入“人民调解”的主渠道。

(一)首次明确患者有权查看全部病历(包括主观病历)

病历资料在医学界向来有主观和客观之分，相比较客观登记病人情况的诊疗病历、手术记录及影像检验资料外，有关病程迁延记录、讨论记录、会诊意见等带有主观色彩的资料一般被归为“主观病历”的范畴。《医疗事故处理条例》明确指出患者有权复制“客观病历”，尽管留有可复制“其他病历资料”的余地，但由于“其他”的概念过于模糊，导致实务中医院往往以此为借口只允许患者查阅和复制“客观病历”。之后颁布的《侵权责任法》更是对“主观病历”压根不涉及，只规定患者可以查阅、复制“客观病历”。这就造成在以往的医疗纠纷中围绕病历资料的争议非常大。新颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》第16条专门明确了患者有权查阅、复制“属于病历的全部资料”，这就使得原本争议很大的“主观病历”也纳入其中。这一举措极大保护了患者的知情权，更有力地规范了医院的诊疗行为，也正是因为病历资料的“全覆盖”，使得后续的人民调解工作可以作出更科学全面的调解方案，从而把医疗纠纷化解在萌芽之中。

(二)明确医疗损害鉴定可以由人民调解委员会委托鉴定

我国医疗纠纷中的责任鉴定，向来存在着以“法医+临床医师”为主体的司法鉴定体制和以“临床医学专家”为主体的医学会鉴定体制之争，鉴定体制的“二元化”并存导致鉴定实务中非常混乱、争论不休。新颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》首次从立法上肯定了“二元化”制度的合法性，肯定了司法鉴定的作用，明确医疗损害鉴定的机构为“医学会或司法鉴定机构”[5]。过去委托鉴定的只能是争议双方中的一方当事人，但从实践来看，由于医学具有很强的专业性，普通患者不具有相应的知识，所以掌握专业知识和相关资料的医疗机构处于强势的委托地位。患方在鉴定委托程序上、在鉴定机构的选择上以及相关委托材料的准备上，都显得能力不足。而新条例第34条赋予“经医患双方同意”后的医调委鉴定的权限，不但保证了鉴定启动的专业性和及时性，更促进了鉴定启动的客观性和公正性，这极大提升了医患双方对鉴定意见的可信度，极大提高了人民调解的成功率，也避免了医疗纠纷的持续扩大。

(三)鼓励人民调解主动介入引导医患双方

与传统的人民调解途径必须双方首先达成合意接受调解不同，新的《医疗纠纷预防和处理条例》第31条不但规定了“双方共同申请调解”的情形，也规定了“单方申请调解”的情形下，医调委可以主动介入，征求另一方的同意；同时，还允许当事人以“口头”形式申请调解，要求医调委作好相关记录并经申请人签字确认；最后，还直接“赤裸裸”地鼓励医调委可以主动开展工作，引导重大医疗纠纷的医患双方申请人民调解。从这一系列的法律规定可以看出，立法者推动人民调解积极介入医疗纠纷调处的倾向，故而使得人民调解工作的开展更简便快捷、更高效。实际上，各地医调委的成立深受医患双方的认可，但调解的法律依据都是地方性立法，因存在差异而为患者维权带来了很大的困扰。新条例的出台极大缓解了地方立法的差异，为人民调解提供了法律上的支持，而且进一步鼓励人民调解在重大医疗纠纷时可以主动介入，改被动受理为主动出击，这必将对现实中医疗纠纷的解决带来更大的福音。

四、当前人民调解工作面临的困境

(一)缺乏高素质的复合型调解人才

说起人民调解，人们的头脑中会不由自主地浮现出“居委会大妈”的形象，长期的社会习俗使人们先入为主地形成了错误认知。不仅普通大众如此，有些法律专业人士对人民调解的了解也停留在原有的基础之上。实际上，医疗纠纷调解中人的因素最为重要，这类案件对于人民调解员有十分高的专业要求，不仅需要医学专业知识，更需要兼具法学等方面的专业知识[6]。专业性不强的调解员在处理医疗纠纷案件时，不仅不利于纠纷的调解处理，而且还会损害人民调解的公信力。总的来说，医调委在人员配备上所面临的问题主要可以归结为以下三个方面：第一，调解员人数欠缺，尤其是专职调解员严重匮乏；第二，调解员青黄不接，医调委的中坚力量大部分是退休专家，年轻的人才储备相对较少；第三，专业背景较为单一，缺少复合型人才。除专业素养外，个人亲和力和沟通能力尤显重要。若要提升人民调解的专业性，首先，要建设一支高水平、高素质的具备复合专业背景的调解员队伍。从实际出发，可以通过建立医调委与司法行政部门、卫生行政部门、人民法院等相关部门的衔接机制，由这些部门开展对调解员的专业培训，从而加强医疗纠纷人民调解员队伍建设。其次，可以建立医疗纠纷调解行业的调解员名册制度和准入机制，统一进行调解员的资质认可，提高其职业道德素养和行为规范。最后，鼓励有条件的高等院校开设“纠纷解决”的相关课程，大规模地培养基础性人才[7]。

(二)普及力度弱，人民调解并未深入人心

人民调解具有其独特的优势，但患方对此知之甚少，甚至因为固有的偏见而不愿意选择人民调解。各地对此解决办法也不尽相同，有的选择明星调解员，以期达到宣传的目的；有的通过媒体播报的形式，希望辐射到本地受众，但是效果都不尽如人意。人民调解并不如诉讼仲裁一样深入人心，一旦发生医疗纠纷时，医方和患方首先想到的并不是通过人民调解解决问题。医调委可以尝试更多的途径去拓宽自己的影响力，可以通过互联网在网上传播优秀案例，可以开办医调委的微信公众号来推送解决医疗纠纷的小常识。这样既可以扩大医调委的知名度，还可以普及解决医疗纠纷的科学知识，让广大人民群众切实感受到人民调解的优越性，从而使他们在遇到医疗纠纷时可以自觉通过医调委来解决纠纷，而不是与医院相对立，甚至发展到恶性医闹事件。医调委可以在各大高校、居民小区、商业公司进行专题讲座活动，面对面把知识普及到人民大众的身边，给大众在遇到医疗纠纷时提供一条更快捷、更高效、更有利的维权方式。如何把人民调解制度深入到千家万户，是当前医调委面临的一大难题，需要社会各方的支持，更需要医调委自身的努力。

当然，公众对医疗纠纷的舆论也是影响纠纷解决的重要因素，但是不当的社会舆论不仅会使患者受到二次伤害，觉得自己没有受到公正对待，而且也会对医方造成不利影响，使医方处于被动地位，使医护人员的努力付之东流。

(三)人民调解工作缺乏监管

医调委的调解人员和有关专家所出具的专家评估意见在解决医疗纠纷案件中起着举足轻重的作用，是划分双方责任的一个重要指标。但是，由于专家评估过程不公开不透明，不会向患者透露过多的细节以及责任分配的比例，也不会将评价机制公开，只会告诉双方最后的赔偿金额，这种近乎垄断的做法显然不能适应当前社会公众对知情权的满足，医患双方都不会认可，也在无形之中增加了调解的难度。面对医患双方对最后结果的质疑，调解人员无法作出相应的解释，导致医患双方对调解协议的不信任。上述问题主要是由于医调委缺乏相应的监管措施，从内部的自查自纠体系到外部的监管监督体系都不完善，导致出现“乱调瞎调”的现象，严重损害了人民调解的公信力。从目前来看，由行政部门监管医调委是大部分地区的做法。就行政监管而言，所取得的效果也是比较小的，仅仅是在人员聘用、培训以及工作考核方面进行监管，针对实际工作流程以及调解协议评定工作的监管往往流于形式，缺乏深度。在这种情况下，即使专家评估意见和患者实际情况之间存在较大差异，医调委调解人员和外聘专家也不会受到任何责任追究，这显然不太合理。加强监管，可以考虑由司法行政机关建立专门的医调委监督机构，定期对专家评估意见进行审查；探索建立医调委责任终身制度，完善调解员和外聘专家的考核评价体系；必要时，召开调解听证会，保障当事方对调解过程的知情权、监督权和参与权[8]。

五、结语

医疗纠纷、医患矛盾，一直是全社会关注的焦点问题。医疗纠纷人民调解制度自诞生以来，就对医疗纠纷的处置起到了举足轻重的作用。但是，人民调解不是“和稀泥”，要有法制保障，要严格依法明确双方责任，核算赔偿数额，要让医患双方都心服口服。《医疗纠纷预防和处理条例》的出台，在很大程度上弥补了人民调解和医调委的法律空白，进一步对人民调解工作作出了规制，为医调委可以在法定的轨道内健康运行提供了保障。当然，现阶段我们所面临的问题与困境也不容小觑，这就要求社会各界能共同参与到健康化解医疗纠纷中来，积极携手去构建完善的人民调解制度，共同维护和谐稳定的社会环境。