腹腔镜气腹对机械通气时气管导管套囊压力的影响

吴春娴 高彬

气管导管套囊压力过高导致的气道黏膜损伤可引起术后咽喉痛、声嘶甚至气道狭窄等并发症［1-2］。体外的模拟实验发现，机械通气时气道压力的改变可影响气管导管的套囊压［3-4］，但是尚缺乏临床实践下的研究证据支持。腹腔镜手术中二氧化碳气腹的建立会导致肺顺应性降低，气道压力增加。因此，本资料以腹腔镜手术患者作为观察对象，拟探讨腹腔镜二氧化碳气腹对气管导管套囊压力的影响以及套囊压力与气道压力的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料为前瞻性观察性研究，选择2018 年1 至6 月于宁波大学医学院附属医院行择期腹腔镜胆囊手术患者30 例（L 组），开腹手术患者30 例（O 组）。年龄20～65 岁，ASA I 或II 级。经本院伦理委员会批准，征得患者或其家属同意并签署知情同意书。排除标准：慢性肺部疾病、困难气道、气管造口史、喉或气管疾病手术史、体重指数＞30kg/m2的患者。

1.2 方法 患者入室后监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。以芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg 行麻醉诱导并插入钢丝加强型气管导管（内径：男7.5，女7.0；驼人集团），听诊双肺确认位置良好后，接麻醉机行机械通气（潮气量8ml/kg，呼吸频率12 次/min，吸呼比1 ∶2），以2%七氟烷维持麻醉，间断追加芬太尼1～2μg/kg，术中每隔30min追加罗库溴铵0.2mg/kg 以维持肌松。两者患者术中均保持头部中立位，腹腔镜组术中采取头高15°体位，气腹压力设定为14mmHg（Storz，德国），保持室温为24℃。手术开始前，暂停呼吸状态下，通过10ml 注射器抽吸套囊将套囊内压调整至28cm H2O（VBM 压力表，德国），之后不再调整套囊内气体容积。套囊压力调整完毕后，每隔10min 记录套囊内压、气道峰压，一共记录6 次，分别为T0、T1、T2、T3、T4 和T5（T0 为套囊压力调整完毕即刻）。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件。正态分布的计量资料以（）表示，年龄、身高、体质量的组间比较采用独立样本t 检验，套囊压力、气道峰压的组间比较采用重复测量单因素方差分析，以Bonferroni 法行两两比较。计数资料的比较采用χ2检验，采用Fisher 确切概率法校正。气道压与套囊压的相关性采用Person 相关分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者的性别、年龄、身高和体质量见表1，组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

O 组患者各个时间点的套囊压和气道峰压均无显著 差异（均P＞0.05）。与T0 比较，L 组患 者T2、T3、T4 和T5 时间点的套囊压均显著升高（t=10.59、10.46、9.284、8.696，均P＜0.001）。与T0 比较，L 组患者T2、T3、T4 和T5 时间点的气道峰压均显著升高（t=4.977、5.433、4.097、4.856；T4：P＜0.01，其余时间点均P＜0.001）。

O 组和L 组组间比较显示，套囊压和气道峰压均存在显著差异（F=432.2 和59.06，均P＜0.001）。T2、T3、T4 和T5 时间点，L 组的套囊压和气道峰压均大于O 组（套 囊 压：t=12.62、12.1、11.57、10.46，均P＜0.001；气 道 峰 压：t=6.07、5.099、4.067、6.343，T4：P＜0.01，其余时间点均P＜0.001）。Person 相关分析结果显示，L 组患者套囊压和气道峰压之间存在显著相关性（r=0.956，P=0.003）。

表1 患者一般情况（n=30，）

表1 患者一般情况（n=30，）

组别 n 性别比（男/女） 年龄（岁） 身高（cm） 体质量（kg）L组 30 19/11 40.05±8.82 163.30±7.51 64.21±11.17 O组 30 17/13 42.75±10.21 164.48±8.12 66.06±12.35

表2 患者套囊压与气道峰压变化［cm H2O，（）］

表2 患者套囊压与气道峰压变化［cm H2O，（）］

注：与L组同一时间点比较，*P＜0.01，#P＜0.001；与组内T0时间点比较，▲P＜0.01，△P＜0.001

组别 套囊压 气道峰压T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 L组 28.50±0.86 28.77±1.04 34.90±2.89△ 34.83±3.19△ 34.23±3.48△ 33.93±3.03△ 17.33±3.27 14.73±2.88 22.8±4.24△ 23.30±5.56△ 21.83±5.64▲ 22.67±5.01△O组 28.33±0.99 28.60±0.73 28.47±0.90# 28.67±0.96# 28.33±0.96# 28.60±1.00# 16.70±3.84 14.97±3.47 16.13±4.12# 17.70±4.37# 17.37±3.39* 15.70±4.27#

3 讨论

目前，临床上使用的成人气管导管均为高容量低压套囊导管，与高压低容量套囊相比，高容量低压套囊和气管之间的接触面积较大，导致气管壁受压较小，减少了气管壁的压缩损伤［5-6］。尽管如此，套囊过度充气引起的相关并发症仍然存在，如声音嘶哑（15%～80%）和气管黏膜溃疡（10%～15%），更严重的不良事件也偶见报道，如神经麻痹、气管破裂和声门下狭窄［3］。其原因主要是套囊压力超过气管黏膜及黏膜下层的灌注压力（30cm H2O），从而造成黏膜纤毛萎缩、溃疡、出血和气管狭窄［7-8］。

体外的模拟实验研究发现，机械通气期间气道压力的变化也可能影响气管导管套囊压力［3-4］。本研究在临床实践状态下直接比较不同气道压力对套囊内压的影响。选择开腹手术患者为对照，因为此类患者术中气道压力通常保持恒定，实际的观测中，从T0至T5 时间点气道峰压始终无显著变化。气腹手术组中，自T2 时间点开始，气道压力与T0 相比显著升高（17.3～22.8cm H2O），这是气腹机建立CO2气腹导致膈肌上抬，进而影响胸壁和肺组织的顺应性所致。同时，套囊压从T2 时间点开始也显著增加（28.5～34.9cm H2O），并一直持续至T5 时间点。相关分析进一步明确了套囊压与气道压之间的相关性。提示在腹腔镜手术中气管导管套囊并不能始终维持在稳定的低压状态，气腹引起的气道压力增加可显著升高气管导管套囊内压。在缺乏套囊压力监测的情况下，相当部分患者将处于高套囊压的状态，从而增加了声嘶、咽喉痛甚至气道黏膜损伤、气道狭窄等并发症的风险。在临床实践中，考虑到耗材使用带来的费用增加，常规应用压力换能器进行连续的套囊压力监测可行性不高。但是，麻醉医生仍可以使用压力表进行间断的套囊压力测量，这是一种简单、廉价的方法，应该在长时间的腹腔镜手术患者中使用，有利于及时发现高套囊压力状态，同时指导和调整套囊内气体容量使得套囊压力始终处于安全范围内。

研究表明，套囊压力随着患者的头位（左右偏转）、温度和神经肌肉阻滞程度等因素变化而变化［9］。因此，本资料中这几项因素均严格控制，以排除干扰。L 组患者术中需保持头高15°体位，而开腹组均在平卧位下完成手术，头高位理论上可增加肺顺应性降低气道压，故若两组均为平卧位，气道压和套囊压组间比较的差异性可能更加显著。本研究存在不足之处：（1）本研究并没有观察气管插管的相关并发症情况，这是因为两组患者手术时间不同造成气管插管带管时间不同，可能会影响咽喉痛、声嘶等并发症的发生率；（2）本研究仅对气管插管后1h 的时间段进行观察，但本研究的关注点是气腹引起的气道压改变对套囊压的影响，这一时间段的观测已经足够获得所需的数据。

综上所述，腹腔镜气腹手术患者气管导管套囊内压显著升高，气道压力的增加是导致气管导管套囊内压升高的重要原因。