嵌入型居家养老——中国特色养老模式研究

赵理文

〔中共中央党校(国家行政学院)，北京 100091〕

传统养老模式主要有居家养老和机构养老两种。伴随着老龄社会的到来，养老问题日益突出，为适应多样化养老需求，在我国已呈现出多种养老方式，嵌入型居家养老就是其中之一。这是一种集居家养老和机构养老优点于一身的中国特色养老新模式。

一、嵌入型居家养老的特点和优势

自1999年进入老龄社会以来，中国的老龄化程度持续加重。2018年年底，我国60岁及以上人口达2.49亿人，占总人口比重17.9%，其中，65岁及以上人口约1.67亿人，占总人口比重11.9%[1]，比2017年增加0.5个百分点，比2016年增加1.1个百分点。据2019年7月29日健康中国行动推进委员会办公室发布的有关数据，我国老年人整体健康状况不容乐观：一是超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，失能、部分失能老年人约4000万人；二是我国2018年人均预期寿命是77岁，但健康预期寿命仅为68.7岁，也就是说，老年人大致有8年多的时间带病生存。这说明中国社会养老需求巨大[2]。

现阶段，我国养老机构的发展还不能满足不断增长的养老需求。据民政部统计数据，截至2017年年底，全国养老机构和设施总数为15.4万个，各类养老床位合计749.5万张，每千名老年人拥有养老床位31.1张[3]。显然，能够入住养老院的只是很少一部分人。另外，由于专业养老机构收费门槛较高、民办养老机构发展参差不齐，受中国传统文化等因素的影响又造成了本来数量有限的民办专业养老机构空置率较高的状况。

目前，由于经济因素制约和历史传统文化影响，我国多数老年人更倾向于居家养老。调查表明，全国有90%左右的老年人选择居家养老(目前欧美等发达国家这一比例在80%左右)。由于我国曾在一段时间内实行独生子女政策而形成“421”家庭结构，独生子女赡养负担较重，加之现在子女大多与老人分开居住，传统的家庭养老模式已经不能满足老年人的养老需求。而且，我国失能老人、高龄老人和空巢老人数量巨大，仅凭子女照顾已不现实，全部送到专业养老机构又不可能。那么，有什么办法能使老年人既能享受家庭养老的优势和便利，又能享受到养老机构的专业服务呢？嵌入型居家养老就成为理想选择。

所谓“嵌入型居家养老”，就是在居家养老的基础上引入社会化养老服务，是一种以家庭养老为主、以社会养老为辅的现代养老模式。这一模式有两个基本要素：一是“居家养老”；二是“养老服务”，即在政府主导下，以家庭为基础，以城乡社区为依托，以社会保障制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益服务，有效满足老年人的养老需求[4]。这种养老模式的特点，是集家庭养老和专业机构养老的优势于一身，同时又避免了这两种养老模式的不足，使老年人既不脱离家庭，又能享受到社会提供的多种养老服务。

首先，老年人在自己家里养老，虽然不一定都能常享“儿孙绕膝”之乐，但能较多地得到子女照顾。因为家庭这一“根据地”的存在，既增强了儿女对父母的责任感，也方便儿女行孝和照顾，身体条件允许的老人还可以给予子女以力所能及的帮助，因而有利于保持、增进和不断延续代际的亲情。

其次，老年人居住在自己熟悉的社区环境里，不离开原有的生活圈和社交圈，特别是“职工宿舍型”社区，由于多数老年人退休前工作生活在一起，感情深厚，关系融洽，有较强的社会归属感和安全感，使他们既能满足基本生活需求，又能满足情感需求和交往需求，这是养老院等专门养老机构所不能比拟的。

最后，由于社会化养老服务的嵌入，老年人在家里就能享受到多方面高质量的专业化养老服务。可以说，在专业养老机构能享受到的服务，通过居家养老服务都能够享受到，甚至还能享受到专业养老机构享受不到的服务，所以有人将嵌入型居家养老称为“没有围墙的社会化养老院”。而且，由于这一养老模式是在家庭和社区的平台之上运行，许多养老服务具有公益或准公益性质，养老成本相对较低，绝大多数家庭都能承受。

总之，实施嵌入型居家养老模式，有利于更好地发挥我国社会主义制度优势和中华民族传统文化优势，是破解我国日趋尖锐的老龄化问题和养老难题，切实提高老年人生活质量的有效途径；是弘扬中华民族尊老敬老优良传统，满足老年人情感需求的人性化选择；是促进家庭和谐和代际和谐，推动和谐社会建设的重要措施；也是扩大就业渠道，加快服务业发展，促进经济增长和社会可持续发展的重要方面。

二、嵌入型居家养老模式各要素的定位与责任

嵌入型居家养老是多种要素的综合体。要使这种新型养老模式有效运转并可持续发展，就必须准确界定各要素的功能定位、地位作用和权利责任等。就养老主体来说，有养老需求主体与养老供给主体之分；就养老供给主体来说，有家庭成员、政府、社区、专门养老机构和志愿者之分；就养老供给的性质来说，有免费服务、半免费服务和有偿服务之分。如果模糊了不同养老供给主体的定位与责任，混淆了不同养老服务的性质和特点，就会制约养老服务供给的有效性，影响嵌入型居家养老模式的可持续发展。

(一)老年人及其家庭在嵌入型居家养老模式中的定位与责任

1.老年人是嵌入型居家养老的主体。在许多研究养老问题的著述中，老年人仅仅是被动接受养老服务的对象。实际上，居家老人不仅是养老的被服务对象，还是养老需求的主体。如果仅把老年人作为养老服务对象，就会淡化和否定老年人在养老中的主体地位和自主性。这里有几个认识问题需要弄清楚。

首先，要正确理解“养老”概念。所谓“养老”，主要有两层含义：一是指奉养老人；二是指老年人闲居休养。“居家养老”中的“养老”，主要指后者，即老年人健康幸福地安度晚年。也就是说，“养老”不等于“让人养”，也包括“自己养”。现在，城市老年人一般都有退休金，能够支付基本生活费用，乃至购买一般养老服务。农村老年人只要交纳一定年限养老保险，60岁以后也能领到养老金。因此，老年人作为养老主体，他们在养老中具有主体性、自主性，养老方式的确定、养老服务的选择、服务质量的评价等权利，所以提供养生服务的机构要尊重老年人的意愿、服从老年人的客观需求，听取老年人的意见。

其次，要全面分析居家老人的养老需求。居家养老的老人，绝大多数都能够自食其力，失能半失能老人和高龄老人是少数。他们所需要的养老服务，主要是公共服务产品，如休闲活动的场所和器材、健康知识讲座、兴趣爱好知识讲座、基本医疗服务以及老年餐桌、家庭保洁等便捷服务。因此，居家养老服务，既要满足失能和独居老人的养老需求，也要满足多数居家老人的多方面服务需求，重点是提高居家老人的生存质量和生活质量。

最后，要把居家养老与继续发挥作用统一起来。居家老人是一个庞大社会群体，他们的身体情况、精神状况、素质能力等千差万别，带病生存的是少数，失能的更少，多数刚退休不久的老年人仍然能够为社会做一些事情，有的甚至还可以再就业，特别是那些曾经是专家教授、医务人员、科技工作者和有一技之长的人。许多老年人也有这方面的要求，这也是养老需求的一部分。党和政府、人民团体、城乡社区、原工作单位等，应当为他们继续发挥作用创造条件。此外，还应引导老年人互助养老，相互提供力所能及的服务。

2.子女及家庭是嵌入型居家养老的奉养主体。嵌入型居家养老虽然不同于传统的家庭养老，但家庭仍然是养老的基础，子女是老人的赡养主体，对赡养老人具有不可推卸的法律责任和道义责任。《中华人民共和国老年人权益保障法》规定：“老年人养老以居家为基础，家庭成员应当尊重、关心和照料老年人。”“老年人的子女以及其他依法负有赡养义务的人”“应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要”。在研究子女及家庭在居家养老中的定位和责任时，必须明确两点：

首先，必须明确家庭在居家养老中的基础地位和子女在居家养老中的首要责任。我国传统的家庭养老方式，体现了代际双向抚(赡)养责任，实质上是子女对父母养育的反哺与报恩。当前及未来很长一段时间内，家庭仍将是养老服务供给的首要主体。嵌入型居家养老，只是引入了社会养老的要素，并没有也不应该淡化子女对父母的赡养责任。子女及家庭在居家养老中的定位和责任，主要表现在三个方面：一是经济上供养，即在衣食住行等方面为老年父母提供基本的物质生活条件，购买有关社会养老服务等；二是生活上照料，如帮助老人打理家务、清洁卫生，对不能自理或患病老人喂饭洗衣、康复护理等；三是精神上慰藉，包括亲情陪伴、沟通交流等。家人之间的相互关心与支持，可以使老年人得到精神上慰藉和情感上的满足。我国现阶段老年人的物质生活得到基本保障，其精神文化需求显得越来越突出和重要，但由于子女白天忙于工作，回到家中又忙于家务，还要抚育自己的子女，很少有时间陪老人聊天，致使许多老年人精神上比较孤寂，对子女有强烈的依赖感，迫切希望与他们倾诉和交流。作为子女，应当了解和理解老人这方面的需求，尽可能多陪他们说说话、聊聊天，条件允许的，每年还应该陪老人外出旅游一两次。在现实生活中，一些年轻人过多地把时间和精力放在自己的小家上，对老人顾及不够，甚至有的把老人往养老院一送了之，或者把养护责任完全推给保姆。要知道，亲情是金钱买不来的，奢华生活也不是老年人最需要的，亲情陪伴才是老人的最大诉求和精神慰藉，这是其他人和组织所不能替代的。

其次，也要承认家庭责任和子女奉养能力的有限性。由于现代社会发展步伐加快，年轻一代的就业压力、工作压力很大，供养压力也大，他们在客观上很难再像传统家庭那样奉养老人，这就需要社会承担一部分养老责任。随着我国经济实力逐渐增强和社会保障制度日益完善，特别是养老产业的发展，为弥补家庭养老的不足创造了条件。

(二)国家和政府在嵌入型居家养老模式中的定位与责任

在嵌入型居家养老中，国家和政府居于主导地位，起着方向性引导和基础性保障作用，主要表现在以下三个方面：

1.制定相关法律法规，为嵌入型居家养老奠定法制基础。现代社会是法制社会，要确保养老事业健康快速发展，就必须制定相关法律法规予以保证。1996年8月29日，全国人大常委会通过并颁布了《中华人民共和国老年人权益保障法》，明确规定“老年人有从国家和社会获得物质帮助的权利，有享受社会服务和社会优待的权利，有参与社会发展和共享发展成果的权利”“国家通过基本养老保险制度，保障老年人的基本生活”“国家建立多层次的社会保障体系，逐步提高对老年人的保障水平”，并提出“国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”，规定了家庭、政府、社会组织乃至全社会在养老服务中的责任与义务，为“实现老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐”提供了根本法制保障。2008年，全国老龄委办公室等10部委联合发出《关于全面推进居家养老服务工作的意见》；2013年，国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》；2019年3月，国务院办公厅发布《关于推进养老服务发展的意见》；同年9月，民政部印发了《关于进一步扩大养老服务供给，促进养老服务消费的实施意见》；各省份也都结合本地实际出台了与居家养老服务有关的文件措施，使居家养老服务进一步制度化、规范化和可操作化。

2.主导和引领居家养老服务，推动嵌入型居家养老可持续发展。居家养老，家庭是基础，政府是主导。政府的主导作用主要表现在以下五个方面：一是制定居家养老服务发展规划，对居家养老进行顶层设计；二是统筹安排居家养老服务设施建设、队伍建设和运营管理，合理配置养老资源；三是兴办居家养老服务公益事业，为居家养老提供公共产品；四是培育养老服务产业，引导、鼓励企业和社会组织开展居家养老服务；五是加强居家养老服务的管理监督。

3.不断完善和发展社会保障制度，为居家养老提供经济支撑和制度保障。在我们国家，政府是居家养老服务的主要承担者、组织者、保证者，是居家养老的经济支撑和根本保障。国家通过制定和实施养老保险、医疗保险、社会救助等社会保障制度，为老年人居家养老提供基本保障。退休金(养老金)是老年人居家养老的基本经济来源，其中，虽然包含对他们在职期间对社会贡献的肯定和补偿，但在相当程度上体现了政府对老年人的关爱和照顾。政府通过对符合条件的失能老人和低收入老人等给予居家养老服务补贴，保证他们能够享受到相应的养老服务。政府还通过购买养老服务和制定实施居家养老服务优惠政策等，保证居家养老服务机构正常运转，方便居家老人享受高质量的专业养老服务[5]。

(三)社区在嵌入型居家养老模式中的定位与责任

在嵌入型居家养老模式中，社区具有十分重要的地位和作用。2008年，全国老龄办等10部委《关于全面推进居家养老服务工作的意见》将居家养老定义为“政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式”。2013年，国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出：“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。”2019年，国务院办公厅提出要“持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。所有这些文件，无一例外地都把社区作为居家养老的“依托”和平台，这是对社区在居家养老模式中地位作用的科学概括和准确定位。

嵌入型居家养老有两个基本要件：居家+社会服务。那么，由谁来整合以及如何整合这两个要件，让老年人在家就能享受到多方面养老服务呢？是家庭吗？不是，家庭没有条件也不方便去整合多渠道的养老服务。是政府吗？不是，政府只能宏观主导居家养老和居家养老服务，不可能直接介入具体养老事宜。是专业养老机构吗？也不是，专业养老机构不可能直接进入千家万户。最理想的整合主体只能是社区。这是因为：

1.社区是一定数量家庭的集合。“家”总是处于某一社区环境之中的，在地理和管理上都具备为居家养老提供外部支撑的天然优势。而且，社区还是集多种资源于一体的小社会，这里有居家老人熟悉的街坊邻居，是一个情感共同体，可以相互倾诉、相互慰藉，减轻孤独感、寂寞感和失落感，增强认同感、归属感和安全感。因而既可以在一定程度上解决家庭养老能力不足的困难，又可以解决机构养老可能发生的亲情淡薄、环境适应障碍等问题。

2.社区是国家养老政策法规和规划措施落地生根的重要依托。社区是老年人居家养老的主要活动场所，无论运动健身、休闲娱乐，还是学习交流，都可以在社区范围内进行，因而也就成为公益性养老服务如养老服务设施、老年餐桌、老年大学等落地的最佳场所。一般说来，社区内的生活、医疗、文教、卫生等设施基本能够满足老年人对日常饮食起居、医疗保健等方面的需求，使老年人住在家里就能享受多种多样的养老服务。

3.社区是连接家庭与社会服务的理想纽带。社区与居家老人有着天然的密切联系，对居家老人的养老需求比较了解。社区也是家庭与外界联系的重要窗口，既能有效地向社会服务机构传递老年人的需求信息，又能够方便地向居家老人宣介养老服务机构的服务项目，使养老需求与养老供给有效对接。它们既是养老需求的集散地，也是养老服务的集散地，除了直接提供公益性养老服务以外，还担负着协调居家养老服务的重任。

当然，社区的责任是有限的，其作用也不是万能的。养老服务需求与供给的对接不一定完全通过社区，特别是在信息化高度发达的情况下，智慧养老服务、网络养老服务日益成为可能，但这并不否定社区在嵌入式居家养老模式中的基本平台作用。

(四)专业服务机构在嵌入型居家养老模式中的定位与责任

要使老年人能够在家享受到高质量的专业养老服务，就需要将相关专业服务机构“嵌入”居家养老体系之中，承接部分养老服务。这里所说的“专业服务机构”不仅指养老院等专门养老机构，还包括承办特定养老服务的服务机构，如老年餐厅、医护中心等。专业服务机构的最大特点和优势，就是服务专业、管理规范、质量较高，但由于这些专业服务都是有偿服务，收费相对较高，一些低收入老年家庭难以承受。解决的办法，要么是对经济困难的家庭予以适当补贴，要么是服务机构降低收费标准，不足部分由政府补贴。

需要指出的是，专业服务机构嵌入居家养老模式，并不是把养老院等整个“迁入”社区，那样会挤占绝大多数老年人的养老空间和养老设施，而是将专业养老机构的部分养老服务项目嵌入居家养老模式中，为有需求的老年人提供专业化服务，如建立社区养老院(站、中心)，进行日间照料、康复护理，或开设家庭病床等，是“嵌入社区的小型养老院”。它们是居家养老的延伸和补充，其定位和责任主要是根据养老需求来提供专业化服务。

三、充分发挥社区在嵌入型居家养老模式中的平台作用

要有效整合养老服务资源，提高养老服务效益，推动嵌入型居家养老模式可持续发展，必须充分发挥社区的平台作用。

(一)大力开展公益性居家养老服务

社区在居家养老中首要的和基本的职责，是为居家老人提供公益性养老服务。主要是：

1.贯彻落实党和国家的养老政策和规划部署，协助政府做好公益养老设施的有效利用和公益养老项目的组织实施，开展适合老年人的文体活动、娱乐活动和其他精神文化活动。随着我国经济发展，老年人在物质生活需要基本得到满足之后，精神文化生活需求日益强烈，退休后可自由支配的时间比较充足，绘画、音乐、舞蹈、写作、运动等兴趣爱好，成为许多老年人养老生活的重要选项。社区应当做好组织引导工作，为他们创造相应条件，如建立老年活动中心、老年歌唱团和钓鱼协会，举办老年大学、摄影班、书画班等。

2.了解居家老人的养老服务需求，建立社区老年人基本信息库和需求信息库，了解失能、独居和高龄老人的生活情况及特殊需求，协助政府做好特殊困难老人的居家养老服务补贴。

3.组织有专业特长和一技之长的老年人在自觉自愿的前提下以适当方式为社会做贡献。既包括运用他们的学识、专长继续为社会发展服务，也包括从事某些慈善和公益事业。

4.组织老年人开展互助养老、低龄老年人扶助高龄老年人等活动。

上述养老服务必须坚持公益原则，并由社区所属的养老服务团队承担。

(二)整合养老服务资源，为居家老人提供全方位多样化养老服务

除了直接提供公益性养老服务以外，社区还应该利用自己的“平台”优势，引进有关专门服务机构，建立社区养老服务网络，提供多样化居家养老服务。

1.根据居家老人需要，提供上门服务。包括：与衣、食、住、行相关的生活服务，如家政服务、购物、送餐、助浴等；与精神需求和交往需求相关的慰藉服务，如陪同聊天、心理疏导等；以及突发情况下(如突然发病等)的应急类服务等。

2.建立小微型社区养老院或者日间照料中心，为失能、独居、高龄或有特殊需求的老年人提供照料性或医护性养老服务。

3.实行医养结合。在社区层面整合医疗资源与养老资源，实施医养一体化服务。以社区养老服务站为主体，依托社区医院或社区卫生服务站为老人提供健康咨询、疾病治疗、康复护理、生活照料等专业化服务，也可在嵌入社区的专业养老机构内部设立医疗护理机构，由全职的医生护士为老年人提供全天候的相应服务。

4.发展居家网络信息服务。与相关企业或机构合作，运用互联网、物联网等技术手段创新居家养老服务形式，发展老年电子商务，构建网络服务平台，提供紧急呼叫、家政预约、实时健康管理、物品代购、服务缴费等服务[6]。

从性质上说，专门服务机构提供的是有偿服务，接受服务的老人及其家庭应该支付相应费用，但不能收费过高给居家养老者造成过重的经济负担。如果嵌入社区的专业服务机构经营出现亏损，政府应给予适当补偿，以确保专业养老服务的可持续发展。

(三)履行居家养老服务的管理监督职能

社区居委会是居民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织，它虽然不是一级政府组织，但却是政府与居民的联系纽带，并在一些方面代表政府履行某些管理职能。在嵌入型居家养老模式中，居委会及其领导下的养老服务管理机构，对居家养老服务负有管理监督职能。其监督对象不仅包括嵌入社区的专门养老服务，还包括子女及家庭对老人的赡养情况以及志愿者的养老服务。其监管责任主要是协助政府对嵌入社区的养老服务机构进行资质审核，签订服务协议，并对他们的服务进行监督，向政府反映社区居民对完善居家养老服务的意见和建议。对没有履行服务承诺或没有达到服务标准和服务规范的，给予相应处罚乃至中止合作协议。对违规违法行为，建议有关部门依法处理，确保居家老人的合法权益落到实处。