疫情下的中国公共卫生服务体系：严峻挑战与改革路径

张 颖 熙

(中国社会科学院 财经战略研究院，北京 100732)

引 言

新冠肺炎疫情是百年来全球发生的最严重的传染病大流行，是新中国成立以来我国遭遇的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。面对突如其来的严重疫情，党中央统揽全局、果断决策，把人民生命安全和身体健康放在第一位，集中统一领导，同时间赛跑，迅速打响疫情防控的人民战争，用8个多月的时间夺取了全国抗疫斗争重大战略成果。但同时，这场抗疫斗争也是对我国治理体系和治理能力特别是对公共卫生应急管理体系的一次集中检验。习近平总书记在2020年2月23日举行的统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上发表重要讲话：“在这次应对疫情中，暴露出我国在重大疫情防控体制机制、公共卫生应急管理体系等方面存在的明显短板，要总结经验、吸取教训，深入研究如何强化公共卫生法治保障、改革完善疾病预防控制体系、改革完善重大疫情防控救治体系、健全重大疾病医疗保险和救助制度、健全统一的应急物资保障体系等重大问题，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项，提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平。”[1]因此，如何构建完善、安全、高效的公共卫生服务体系，提高公共卫生治理能力成为一项重大课题，也是我们党治国理政的重要内容之一。

本文围绕如何进一步深化中国公共卫生服务改革的核心命题，拟从三个方面展开思考和研究：一是梳理我国在这次疫情防控工作中出现的典型性问题，对公共卫生服务进行深刻反思；二是提出未来中国公共卫生服务改革的目标和路径；三是分析中国公共卫生服务改革与完善的重点领域，并提出相应的对策建议。

一、疫情下的我国公共卫生服务体系：问题与反思

(一)疫情下我国公共卫生服务领域存在的问题

1.传染病网络信息系统失灵。2003年非典疫情后，由政府投资、中国疾控中心(CDC)牵头共同组建了一套覆盖全国的传染病与突发公共卫生事件监测信息系统(简称网络直报系统)，以便在医院接诊传染病人或疑似病人后，能够快速上报、审核、分析和决策。但这套直报系统在我国发生疫情的最初阶段并未发挥预报和预警作用。系统不能发挥作用的原因：一是系统自身问题。由于国家传染病预警系统的预警模型本质上是规则模型，只能对已知疾病进行检测和预警，而这次的新型冠状病毒则是人类未知的新型病毒或者说是现有的传染病病历卡中不存在的病毒，因而系统无法自动检测和鉴别，使得新型传染病确认周期变长；二是系统使用问题。我国传染病网络直报系统设置了三级审核流程，即由临床医师填报，交医院审核通过后还需通过县、市疾控中心审核通过后才能正式上报。这种逐级审核机制尽管能减少误报，但环节多、效率低，容易发生延报、漏报，甚至瞒报问题。另外，在实际操作中，大部分医务人员依然使用口头和文件上报形式，也导致该“横向到边、纵向到底”的传染病网络直报系统，由于软件和硬件两方面的缺陷，造成预警失灵。

2.应急物资供给不足。据新华社报道，以2020年2月6日为例，武汉市医用防护服当日需求是5.99万件，缺口是4.14万件；医用N95口罩当日需求是11.9万个，缺口是5.68万个；医用护目镜(包括面罩)当日需求是2.25万个，缺口是1.92万个[2]。医药物资供给不足主要来自需求、生产和储备三方面因素。从需求看，出现疫情后，各行各业对口罩、药品、消毒产品等产生大量需求，甚至出现抢购、过度防护等现象；从生产看，我国的疫情出现在2020年春节前后，很多医药企业已经停工停产，加上运输行业运力不足，造成了短期内生产供应不上；从储备看，我国在公共卫生领域的应急物资储备尚有不足，应对突发性公共卫生事件的物资储备体系尚需健全完善。应急物资是为应对严重自然灾害、突发性公共卫生事件、公共安全事件及军事冲突等应急处置过程中所必需的保障性物资。应急物资储备在处理突发性事件初期发挥着至关重要的作用。

3.防控与治疗分离。防控与治疗分离实际上是指医疗服务与公共卫生之间的割裂，主要表现为临床重治疗而忽略人群疾病流行模式的改变，导致公共卫生不能发挥疾病早预防、早发现的作用。我国公共卫生服务体系由公共卫生服务体系和医疗服务体系共同组成。公共卫生服务包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生防治、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构。医疗服务包括城市、社区和乡镇组成的各级医疗机构。医院主要承担重大疾病和突发公共卫生事件监测、报告、救治以及国家规定的其他公共卫生服务职责。医疗服务与公共卫生的割裂导致传染性疾病无法及时上报、及时控制和治疗，严重影响了我国疾病防控机制的有效运行[3]。

4.初级卫生保健系统薄弱。尽管政府部门多年来在初级卫生保健领域投入了大量资金，但我国的基层医疗卫生服务依然任重而道远。在我国出现疫情的初期，由于很多社区医院不符合建立发热门诊的条件而没有设立发热门诊，在一定程度上导致医院就诊人数增加，同时也加大了人群大规模交叉感染的风险。

因此，只有把基层分级诊疗做大做强，不再单纯地依赖三级医院，看病难、疾病预防等问题才能真正得到解决。

(二)疫情下对我国公共卫生服务体系的反思

2003年非典之后，我国建立起“中央、省、市、县”四级传染性疾病预防控制体系，并取得了“信息要公开透明，要早发现、早报告、早隔离、早诊治，做好医护人员自身的防护，防止院内交叉感染”等宝贵经验。反思这次疫情中出现的网络信息系统失灵、前期误判、医药物资短缺及公共卫生和医疗服务之间分工机制不健全等问题，其根源在于我们放松了对突发传染性疾病的警惕性以及医疗卫生领域长期存在的“重治疗、轻预防”的偏科问题。对于中国的经济和社会发展而言，我国的公共卫生服务体系仍需进一步完善和提高。

1.瘟疫长期与人类共存，公共卫生防疫将是一场长期战役

在人类的历史长河中，瘟疫的产生根植于人类文明之中，且时常伴随其中。在中国，有文字记载和类似于大规模、蔓延全国范围的“大瘟疫”就曾发生过几十回。而人类同传染性疾病的斗争是无止境的，往往是一种传染病消灭了、控制住，另一种新的传染病又出现了。20世纪70年代以来，结核、鼠疫、白喉等传染病复苏，艾滋病、埃博拉、出血热、裂谷热、疯牛病、军团菌、莱姆病等新发传染性疾病相继流行[4]。学会与瘟疫共生，在瘟疫后继续前行，是人类从一次次瘟疫灾难中得到的重要启示[5]。从科学与历史的角度看，我们要对人类与传染病、瘟疫共生共存的事实持客观、理性的认识。既然人类与传染病之间是长期共存的，这就意味着我们的防疫抗疫工作也将是长期的、持久的。因此，应当进一步强化以预防为核心的公共卫生防疫意识，将一时的补短板、填空白转为医疗卫生服务能力建设的持续改进。

掘进机坐标系统主要包括掘进机机身坐标系O0x0y0z0、回转台坐标系O1x1y1z1、升降回转中心坐标系O2x2y2z2、伸缩油缸坐标系O3x3y3z3、截割头坐标系O4x4y4z4。坐标系的建立原则是z轴与各个关节旋转轴一致，y轴指向下一运动关节，x轴用右手定则确定。

2.疫情不仅是公共卫生危机，更是一场社会危机

从这次新冠肺炎疫情看，其已然超出公共卫生应对的范畴，演化为一种具有高度不确定性、高度复杂性的社会公共危机。人类历史经验表明，挑战与危机往往会带来社会与历史的突变或质变，越是重大的危机越是如此。这种变化首先发生在人们的心态、对重大问题的认知以及价值理念方面。在疫情下，人们更真切地理解了“国家”的现实意义，更真实地看到了“市场”的另一面，也更清楚地明白了中国同世界的紧密关系。经历这次疫情，我们比任何时期都更加理解健康与安全的重要性。公共卫生关乎人民的健康、生命，乃至国家的安全。过去，我们一直强调“发展是硬道理”“稳定压倒一切”，今后，“健康”“安全”等议题也将被纳入其中。公共卫生应当与政治、经济、国防一样，上升到国家安全战略。而如何构建一个强大的“健康中国”“安全中国”将进一步考验我们的治理能力与治理智慧。

面对检验，我们坚信，与世界其他公共卫生系统相比，中国在进一步提高公共卫生服务和应对突发公共危机方面拥有得天独厚的制度优势(党的集中统一领导和强大的社区动员能力等)，并一定能够实现两者的跨越式提升。

二、中国公共卫生服务体系改革的目标与路径

(一)中国公共卫生服务体系改革的目标

耶鲁大学公共卫生系创始人查尔斯·温斯洛认为，公共卫生是通过有组织的社会努力来预防疾病，延长寿命，增进身心健康与效率的科学与艺术[6]。国内学者曾诚认为，最理想的公共卫生服务是在管理和分配方面，基于以流行病学为基础的信息系统，各类学术机构、管理机构和卫生保健工作人员相互协调成为有机的结合体。由此可见，公共卫生的最终目的是促进人的健康。

我国历来高度重视健康事业的发展。随着“健康中国战略”的提出和实施，我国公共卫生服务体系从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。经过多年努力，我国已建立起以疾控体系为龙头，以公共卫生监管部门、专业公共卫生机构、相关医疗服务机构等为主体，覆盖城乡的公共卫生体系[7]。这次新冠肺炎疫情发生后，习近平总书记在主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议中强调，“确保人民群众生命安全和身体健康是我们党治国理政的一项重大任务”。当前和今后一个时期，我们要强化顶层设计，以实现人民健康为目标，深化公共卫生服务体系改革，完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系，为推进健康中国建设提供重要保障。

(二)中国公共卫生服务体系改革的路径

2020年2月14日，中央深改委第十二次会议提出《完善重大疫情防控体制机制健全国家公共卫生应急管理体系》，再次强调要贯彻预防为主的卫生与健康工作方针，坚持预防为主、关口前移，以弥合医疗和卫生两个体系的裂痕。新时期，深化我国公共卫生服务体系改革的核心是从根本上扭转“重治疗、轻预防”的观念，以实现人民健康为目标，构建和完善“防、控、治、研、学、产”六位一体、联合联动的公共卫生服务体系，大力提高处理急难险重公共卫生事件的能力，全面提高公共卫生服务质量。

以预防为核心。深化体制机制改革，充分发挥我国的制度优势，并把制度优势转化为预防和准备成果，在观念、顶层设计、绩效考核、政策保障上充分体现“预防第一”的核心理念，彻底改变“重治轻防”的局面。

以控制为根本。加强中央、省、市、县四级疾病防控体系建设，重点围绕信息直报网络完善、行政职能改革、管理能力提升三大领域，构建集中统一、科学高效的公共卫生管理体系。

以科技为依托。加快科技研发攻关，加大药品和疫苗研发力度，为公共卫生提供科技支撑；加快人工智能、大数据等新技术在疫情分析预测、疫情防控等领域的运用，切实提高公共卫生管理的科学性和有效性。

以教育为基础。加大公共卫生学科教育改革，将疾病预防和应急防疫教育提升到与临床医学同等重要的地位；提高公共卫生领域人才培养的规模和质量，形成多层次、复合型、应用型的人才梯队。

以产业为保障。加强研、学、产结合力度，充分发挥产业技术公共服务平台在试验验证、信息服务等方面的作用，加大生物医疗及相关领域的创新支持和关联项目的转化落地，做大做强健康产业。

三、公共卫生服务体系改革的重点领域

(一)加大公共卫生领域的资金投入

长期以来，我国财政在公共卫生领域的投入水平一直偏低。首先，从政府医疗卫生支出占GDP比重看，2010年以来，发达国家的该指标在6%以上，而我国2018年的比重只有1.8%；(1)数据来源于《中国统计年鉴2019》。从医疗卫生支出占政府总支出比重看，美国、日本和新加坡的比重分别为24.4%、19.8%和13.5%，而我国只有7.1%。(2)数据来源于国际货币基金组织IMF数据库。其次，从内部结构看，我们在预防领域的支出偏低：2018年，我国整个医疗卫生机构财政补助收入总额为6064.9亿元，其中，医院为2696亿元，占44.5%；基层医疗卫生机构为1977.4亿元，占32.6%；公共卫生机构为1243.3亿元，占比仅为20.5%。最后，从卫生从业人员看，2018年底，我国卫生人员总数有1230万人，和美国1900万卫生人员总数相比，我们的卫生服务供给差距也是比较大的。(3)数据来源于《2019中国卫生健康统计年鉴》。因此，未来公共卫生服务的完善需要大量的、持续的财政资金投入。从国际经验看，未来10年，中国的卫生费用有望扩大2～3倍[8]。因此，“弥合裂痕”的首要工作就是要弥合预防与医疗之间的资金投入差距，加大预防领域的资金投入力度，形成长效投资机制。对此，本文建议从顶层设计的角度，明确中央和地方政府的筹资责任，将公共卫生应急体系纳入政府支出专项资金，在资金分配上注重向预防倾斜，调整医、防之间的合理比例。优化财政投入模式，建立多渠道筹资途径。公共卫生作为公共物品，中央财政在筹资中发挥着至关重要的作用。中央财政可以通过发行专项国债、福利彩票等方式融资；地方财政可以通过专项债券、PPP等方式吸引社会资本融资，形成以政府财政投入为主体、社会融资为辅助的多元化公共卫生应急体系筹资渠道。

(二)健全公共卫生应急响应机制

公共卫生应急响应机制主要包括：传染性疾病网络信息监测报告系统、疫情应急指挥与决策系统、物资储备与投送系统等一整套应急管理机制。任何一个环节的疏漏都会导致整个响应机制失灵。

1.建立健全传染病与突发公共卫生网络直报系统。尽快完善预警系统本身，用基于大数据的条件模型替代基于已知结果的规则模型，加强对新型传染病的侦测与鉴别；引入区块链方式，建立中国传染性疾病控制系统私有链，把各级医院信息系统、电子病历、检测报告等内容同步写入区块链，通过智能合约方式实现触发上报；建立统一的应急管理数据共享交换平台，推动相关数据和病例资料的开放共享；建议取消逐级审核机制，改为直接由临床医师根据诊断结果上报，同时为了避免误报可以事后由相关人员补充资料；完善问责机制，设立奖励机制，尤其是对能提前预报疫情的医生给予不同级别的奖励。

2.加快完善疫情应急指挥与决策系统。构建反应及时、信息透明、统一部署、职责明确的应急指挥与决策系统。首先，要理顺中央和地方的关系，明确相应职权范围，既要坚持全国一盘棋原则，又要赋予地方一定的决策权。其次，建立集中统一高效的重大突发事件领导指挥常设机构，在各省设立中央直属的公共卫生监督派驻机构，协调跨区域跨部门的力量，提升对公共卫生突发事件的应对处理能力。最后，加快中国疾控机构的体制机制改革，适当赋予疾控中心一定的行政权，提高疾控中心在整个医疗卫生系统中的地位，使其承担更多的公共卫生领域的职责。

3.健全统一的疫情应急物资保障体系。加大公共卫生基础设施投资，建立“中央应急物资储备中心和区域物资储备分中心”的中心—节点型储备网络，完善国家重点医疗物资保障调度平台的信息化建设，积极开辟国际物资采购渠道；围绕成立储备领导协调指挥机构、建立储备资金保障制度、优化物资动态管理、完善紧急征用机制等方面，建立健全统一调拨、区域协调、科学完备、高效节约的国家疫情应急物资保障体系；针对战略物资储备领域的立法空白，加快建立健全国家战略物资储备的法律法规，对战略物资储备的管理体制、存储数量、轮换周期、资金保障、统计报告等方面作出明确规定，使国家战略物资储备有法可依、有章可循，便于监督检查。

(二)深化医疗卫生体制改革

1.加快分级诊疗，做强基层卫生保健服务。分级诊疗要真正落实、基层卫生保健服务要真正强大关键取决于两点：一是深化医疗卫生体制改革，让优质的资源下沉。二是加大硬件投入，特别是信息化建设。建议进一步破除体制机制障碍[9]，完善医联体、专科联盟、医院集团等模式，引导优质医疗资源下沉；加大对基础医疗卫生机构硬件和软件投入，依托互联网、大数据等现代科技，提高基层医疗卫生服务能力；完善以家庭为单位的服务模式，实施网格化的健康管理，密切掌握签约服务对象健康状况及危险因素。

2.完善数据系统，实现公共卫生与医疗服务的有效衔接。实现公共卫生与医疗服务有效衔接的前提是建设一个全国统一、区域协调、开放共享的医疗卫生大数据系统。这个系统包括传染病和突发公共卫生事件网络直报系统、居民基础防疫数据、居民健康监测数据(电子病历)、医保社保数据、医院药品器械采购数据等。公共卫生和医疗机构在信息方面要实现协同共享，以便在预防监测和干预控制上形成防治一体的格局。本文建议由中央应急管理部门牵头，联合卫健委、工信部、公安部、交通运输部等部门组织有关专业机构，跨部门、跨区域整合大数据资源，完善联动协作平台机制，推动多平台运营支持与资源联动，提高全国公共卫生数据库的准确性与及时性，从而实现特定情况下更大范围的快速协作和应急处置。

3.破除政策瓶颈，让互联网医疗发挥更大作用。新冠肺炎疫情发生后，移动医疗APP、微信公众号、医药电商等各种互联网医疗服务不断涌现，在远程会诊、线上义诊、信息汇总、科普辟谣及医药物资供应等领域发挥了重要作用。互联网医疗解决了诊疗效率有限、医疗资源紧张的问题，让社会各界再次认识到互联网医疗系统不仅仅是一种补充，而是完全必要的。如何充分发挥互联网医疗在公共卫生领域的重要作用是我国深化医疗卫生体制改革的重要内容之一。互联网医疗能否真正发展起来，根本上还要取决于医疗体制自身的改革[10]。目前，互联网医疗平台只能对部分常见病和慢性病的复诊患者提供问诊服务。未来，随着医保逐渐放开，需要继续深入探索“互联网+”场景下的长处方和鼓励医生自由执业领域的改革，以真正实现线上线下完整的医疗服务闭环。

(四)深化科研教育改革

1.加强公共卫生与预防专业学科设置。公共卫生学科既是一门专业性极强的学科，又广泛连接着公共管理学、经济学、社会学、法学等多个领域。公共卫生学科在中国起步较晚，因此要培养更多、更优秀的公共卫生与防疫人才首先要加强相关学科的教学和科研力度，鼓励双一流大学设立高质量的公共卫生学院，在学科设置上鼓励医学、经济学、管理学等多领域交叉；在现有公共卫生教育中增加应急预防、应急管理领域的专业设置，培养一批既懂公共卫生，又懂应急管理的多元化、复合型人才队伍。

2.加大传染病实验室建设。在一流大学和科研机构增加建设重大传染病国家实验室，在各省市或医疗机构建立国家实验室分部。前瞻布局一批重大突发传染病专项研究，加快突发、新发传染性疾病检测的关键技术研发。全面开展流行病学、预防、药物和疫苗研发，打通流行病学研究、基础研究和临床研究机构的交流渠道，形成疾病预防控制中心、科研单位与临床医疗机构间信息、资源共享的联动机制。

3.完善公共卫生领域人才培养。加强公共卫生领域人才建设必须要解决专业化人才培养不足、复合型人才匮乏的问题。建议加大对公共卫生领域人才的培养力度，设立若干国家级公共卫生应急人才培养基地与培训项目，造就一批突发公共卫生事件应急管理和重大疫情防治领域的专业骨干人才。同时，将突发公共卫生事件的应急管理纳入对各级行政领导干部风险管理能力培训的重要内容，不断提高其风险防范意识和应急管理能力。完善公共卫生人才准入、使用、待遇保障和激励机制。在高端人才的培养与引进上，建议在待遇、科研经费、职称晋升等方面增加政策倾斜，例如可参照教育部长江学者计划及待遇，设立国家和省级公共卫生杰出人才岗位，以吸引更多国内外高端人才。基层人才的培养与选拔重点是要完善薪酬制度、绩效考核制度、激励机制和流动机制，充分调动基层人员的积极性，提高人才队伍整体素质。