沿边地区公共医疗卫生能力提升的财政保障机制研究——以云南省为例

闻 勇

(云南财经大学 财政与公共管理学院，昆明 650221)

一、引 言

面对新冠肺炎疫情，全世界的焦点都集中在如何应对此次突发性公共卫生事件上，而相关部门、学术界也已经开始对我国公共医疗卫生体系的建设进行必要的思考。习近平总书记指出：“要放眼长远，总结经验，吸取教训，针对这次疫情暴露出来的短板和不足，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项”，并提出要“健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构”。当前，很多研究都集中在如何改进全国公共医疗卫生体系在疫情中暴露出来的整体性问题上。而结合当前我国疫情输入性风险骤增的现实情况，以及实地调研掌握的情况，本文认为除了对全国性问题进行研究外，还应对沿边地区公共卫生能力建设给予更多的关注。

沿边地区由于其特殊的地理位置、地形地貌、民族风俗等因素，国内外人员往来、商品货物流动频繁，当地公共医疗卫生部门承受着“由内向外”与“由外向内”疫情输入的“双向压力”。沿边地区公共医疗卫生服务供给具有较强的正外部性和外溢性，加之沿边地区多为经济欠发达地区，当地政府供给意愿和财力都较为有限，使得沿边地区公共医疗卫生在设施、人员等方面存在较大不足，暴露出较大的公共卫生风险隐患。

党的十九届四中全会提出，要继续推进国家治理体系和治理能力现代化建设，需要进一步优化政府职责体系，完善公共服务体系，要充分发挥中央和地方两个积极性，优化政府间事权和财权划分。本文认为，应通过优化沿边地区公共医疗卫生政府间事权和财权的划分，改进财政保障机制，进一步提升沿边地区公共医疗卫生能力。

本文选择云南省作为我国沿边地区的代表，通过对沿边地区公共医疗卫生能力建设面临的压力和财政保障机制存在的问题进行分析，希望能够为改进我国沿边地区公共医疗卫生财政投入保障机制，提升沿边地区公共医疗卫生能力，扎牢国家疫情防护第一道防线提供参考。

二、文献综述

目前，研究沿边地区公共医疗卫生服务供给的文献较少，更多的文献将研究视角集中在沿边地区基本公共服务的整体供给上，并针对沿边地区基本公共服务供给存在的问题及原因进行了相关研究，提出相应对策。

在沿边地区跨境人口流动频繁的背景下，已有研究发现沿边地区公共医疗卫生等公共服务供给存在较大不足，缺位、越位和错位并存，同时存在公共服务供给的低效率和不公平性、公共服务供给监管机制不健全等问题。就公共医疗卫生而言，沿边地区的县、乡级医疗水平较低，在医疗公共服务供给方面还存在着供需失衡。由于人口跨境流动频繁，沿边地区对于境外传染性疾病的监测、预防、防治的压力持续加大，对于公共医疗卫生服务的需求较一般地区更加多样。但实际上，自上而下的公共医疗服务供给并不能完全满足边境基层政府对于公共医疗卫生服务的需求。

沿边地区基本公共服务供给问题的主要原因可以归结为“内外”两个方面。一是“内因”。主要是沿边地区基本公共服务供给能力不足与供给机制不完善。首先，边境地区基层政府是当地基本公共服务的实际供给主体，政府财政能力不足是制约边境地区地方政府公共服务供给能力的最主要因素，相较于内陆和东部地区，沿边地区经济发展较为落后，可用于基本公共服务支出的财力较为薄弱，导致公共服务供给水平远低于全国平均水平。虽然研究发现，中央一般转移支付能显著促进公共服务供给，但地方财政收支缺口和地区发展及民生水平在很大程度上则会削弱中央一般转移支付对边境地区公共服务供给的政策效果，特别是边境人口的密度使中央一般转移支付对边疆公共服务供给的影响不再显著；其次，供给机制不完善。现有研究认为，沿边地区在基本公共服务供给的事权划分、财权划分、财政转移支付等制度层面存在问题，导致基本公共服务供给过剩及有效供给不足。二是“外因”。主要是沿边地区复杂的地理和人文环境及跨境人口流动等外部环境因素。我国广阔的沿边地区具有民族地区、贫困地区、地理环境特殊地区高度重叠的特点，这使沿边地区基本公共服务供给存在供给链条长、成本高、影响因素复杂等诸多与其他地区不同的特殊情况。同时，基于国家安全、民族团结、社会稳定等多方面原因，对沿边地区基本公共服务供给能力提出了更高要求。

基于上述原因导致沿边地区基本公共服务供给存在的问题，目前的研究也给出了相应的对策建议。例如，加大中央财政投入，提高沿边地区基本公共服务水平；引入政府与社会资本之间的资源整合、优势互补、合作供给等机制。

虽然已有研究对沿边地区基本公共服务供给情况进行了分析，但总体来看，研究更倾向于对基本公共服务整体供给情况进行分析，缺乏对沿边地区公共医疗卫生服务有针对性的研究。同时，由于沿边地区基本公共服务具有正外部性和外溢性，因此，如何有效发挥中央和地方政府的两个“积极性”，全面提升沿边地区公共医疗卫生服务能力，已有研究并未给出明确答案。

三、财政保障机制与沿边地区公共医疗卫生服务供给的相关性分析

习近平在全国卫生与健康大会上指出，“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求”，保障人民群众的健康是国家义不容辞的责任。而要做到这一点，需要大力提升公共医疗卫生服务能力，进行公共医疗卫生服务资源的有效供给。公共医疗卫生服务作为保障人民群众健康的基础，具有一定的公共物品属性。而沿边地区公共医疗卫生服务由于其特殊性，使得其公共物品属性更加突出。财政作为政府配置公共资源的主体，应当发挥其在沿边地区公共医疗卫生资源配置过程中的主导作用，通过合理配置沿边地区公共医疗卫生资源，有效提升沿边地区公共医疗卫生能力。

(一)沿边地区公共医疗卫生服务的公共物品属性判断

根据财政学基本理论，物品或服务是否属于公共物品需从非排他性和非竞争性两个方面进行评判。Winslow将公共医疗卫生服务定义为：“防止疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践”。他认为，公共医疗卫生服务的任务就是通过有组织地改善环境卫生、控制地区性疾病、普及个人卫生知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，以保障社会成员的身体健康。从Winslow对公共卫生的定义可以看出，公共医疗卫生服务能够保障居民健康水平、促进人力资本提升，对促进经济社会发展具有明显的正外部性效应，有利于国家长远发展，具有一定的非排他性和非竞争性，具有较强的公共物品属性。沿边地区公共医疗卫生服务较一般公共医疗卫生服务而言，除了能实现保障当地居民健康的基本职能外，由于其特殊的地理属性，还可以起到阻隔疾病、疫情在边境的“双向流动”作用，即为全国居民提供有效的防护，有效提升国家安全。同时也承载着一个国家对外的承诺和责任。沿边地区公共医疗卫生服务的这种特殊性，使其较一般公共医疗卫生服务具有更强的公共物品属性，且属于全国性公共物品范畴。

(二)构建沿边地区公共医疗卫生服务财政保障机制的必要性

沿边地区公共医疗卫生服务的公共物品属性决定了财政不仅是保障沿边地区公共医疗卫生服务有效供给的重要手段，也是不断优化沿边地区公共医疗卫生资源配置结构的重要手段。

1.财政保障机制是消除市场失灵的必要手段。由于公共医疗卫生服务具有正外部性，市场无法满足居民对公共医疗卫生服务的需求，存在明显的市场失灵现象：在市场条件下，医疗资源在资本天然逐利性的驱使下更倾向于流向规模效应更强、回报率更高的“特殊医疗服务”行业，如医疗美容、眼科、牙科等；公共医疗卫生服务则由于投入规模大、缺乏经济回报，且投入周期长等特点，很难获得资本青睐。因此，财政保障公共医疗卫生服务供给就变得尤为必要。

对于沿边地区而言，公共医疗卫生服务的市场失灵现象更为明显。一方面沿边地区普遍属于经济欠发达地区，居民消费能力较弱，对于医疗资本没有足够的吸引力；另一方面，沿边地区大多地广人稀，公共医疗卫生服务的普及难度相对较大，营利性医疗机构很难获得经营所需的市场条件和聚集优势。因此，政府应承担起相应的责任，通过构建有效的财政保障机制实现政府治理意图，保障沿边地区公共医疗卫生服务供给的水平和质量。

2.财政保障机制是沿边地区公共医疗卫生能力提升的必要基础。在明确政府在沿边地区公共医疗卫生供给中的主体地位后，优化资源配置结构、提升政府公共医疗卫生治理能力和管理效能是沿边地区公共医疗卫生供给的首要问题[1]。财政是国家治理的基础和重要支柱。通过政府财政支出保障沿边地区公共医疗卫生供给总量的同时，需要对财政保障机制进行合理设计，要按照沿边地区公共医疗卫生的公共物品属性与正外部性受益范围，逐步理顺中央和地方在沿边地区公共医疗卫生服务供给中的职责关系，通过合理划分各级政府财政事权与支出责任，更好地发挥中央和地方政府两个积极性，为提升沿边地区公共医疗卫生服务能力奠定坚实基础。

四、沿边地区公共医疗卫生服务面临的“双向压力”考验

本文选取云南作为沿边地区的代表，对我国沿边地区公共医疗卫生服务面临的压力和存在的问题进行了深入分析。云南是典型的沿边地区，位于我国西南部，与越南、老挝、缅甸三国接壤，管理边境线长达4060公里，在其16个州市中，有8个州市与国外接壤，共有25个边境县[2]。与我国大多数沿边地区类似，其经济欠发达、少数民族聚居、自然风光独特，能够较好地展示沿边地区在公共医疗卫生供给时面临的各种情况。根据前期的实地走访调研情况并结合当前的疫情发展，以云南为代表的我国沿边地区公共医疗卫生面临着严重的“双向压力”考验。

(一)外部输入压力

首先，沿边地区面临极大的境外疫情输入压力。在云南的边境线上有16个民族跨境而居，相邻国家地处热带亚热带地区，气候炎热、降水丰沛，适合病原微生物生长繁殖，传染病种类多、数量大，极易在人人及人畜间感染蔓延，属于世界卫生组织(WHO)公布的霍乱、艾滋病、疟疾、结核病、鼠疫、禽流感等多种传染病流行区，也由此形成了巨大的境外疫情输入压力。同时，由于相临国家经济发展仍较落后，在公共卫生防疫方面投入较少，导致其疾病控制能力较为薄弱、缺乏相应的疫情监控能力，对突发公共卫生事件很难做到及时掌握信息、及时进行防控，进一步加剧了沿边地区境外疫情输入的压力。

其次，沿边地区的地形地貌、民风民俗、商贸往来等特点，都为境外疫情输入提供了可能，进一步增加了沿边地区公共医疗卫生系统的输入性风险。云南沿边地区多数边境地段在地形上无天然屏障，与邻国村寨相邻，甚至“一寨两国”，加之不少边民属于同一民族，生活习惯相近，语言相通，边民同耕同牧、通婚互访、经贸往来频繁[3]。改革开放后，我国沿边地区就业机会增多、收入较高，吸引了大量境外务工人员长期在沿边地区工作、生活。同时，随着“一带一路”倡议的进一步深入，沿边地区的人员往来与经济交流日益频繁，各类致病微生物及医学媒介生物借助现代快捷的交通工具、集装箱、货物、行李、邮包等跨境传播风险日益加大，对沿边地区公共医疗卫生服务提出了更高要求。以云南省D州为例，2015—2017年，其境内外籍人口数从3.87万人增长至5.10万人，因通婚进入境内居住的缅甸籍边民已达到1.33万人；随着境外人员大量涌入，该州传染病疫情防控次数增加了45.05%，由此产生的疫情防控支出年均增幅高达74.67%，其中近70%都由基层政府自有财力负担。

最后，不断增长的“三非”人员也对沿边地区公共卫生安全构成了极大的隐形威胁。相较于通过官方边境口岸、通道入境人员，“三非”人员具有极强的隐蔽性，且流动性大、难以监控，对我国沿边地区公共卫生安全防控体系形成了极大威胁。以云南省D州为例，2015—2017年，非法入境人次年均增幅达53.65%，遣返非法入境人员人次年均增幅高达141.45%，进一步放大了沿边地区公共卫生面临的输入性压力。

(二)内部输入压力

随着“一带一路”倡议的深入，广大沿边地区也从我国原来对外开放的边缘一跃成为我国开放的前沿，沿边地区对内陆资本、人流的吸引力逐渐凸显。2019年，云南外贸进出口额为2323.7亿元人民币，比上年同期增长17.9%，外贸额首次突破2000亿元，进出口增幅位居全国第三，进口增速高于全国13个百分点、出口高于全国17.4个百分点。其中，云南与“一带一路”沿线国家实现贸易额1628.1亿元，增长14.9%，占同期全省外贸额的70.1%。同时，由于云南优美的自然风光、民族风情、地理位置，一直以来都是国内游客的热门目的地，也是国内“候鸟式”康养的主要目的地，特别是西双版纳、腾冲等沿边地区近年来逐渐受到热捧。仅2019年上半年，云南就接待国内旅客3.95亿人次，(1)2019年上半年全省旅游经济指标情况。2019年云南仅航空运输业就完成旅客吞吐量7006.45万人次，(2)2019年民航机场生产统计公报。同比增速高达16.5%，远高于6.9%的全国平均水平。

大量人流、物流的汇集给沿边地区的公共医疗卫生工作带来了极大的压力。以旅游为例，一方面游客来源地复杂，另一方面由于游客旅行线路、时间存在较大的随意性，容易造成疾病疫情的快速传播，也加大了当地疫情防控的难度。截至2020年4月4日，云南全省累计报告新冠肺炎疫情本土确诊病例174例，其中沿边8个地州市确诊病例数超全省总数的1/4；冬季热门旅游目的地西双版纳确诊15例，高居全省第三；作为省内旅游和东南亚旅游中转枢纽的省会昆明确诊53例，居全省第一。云南确诊病例特别是前期病例多数为省外输入型病例，多数是准备利用春节假期来云南旅游度假的湖北游客，这也反映出沿边地区在公共医疗卫生方面面临巨大的压力。

五、“双向压力”下沿边地区公共医疗卫生财政保障机制存在的问题

“双向压力”下，由于沿边地区公共医疗卫生资源配置不足等问题，使得沿边地区公共医疗卫生能力欠缺问题愈发明显。相关统计数据分析，自“十二五”时期以来，以云南省为代表的沿边地区在医疗卫生投入、医疗设施建设、人员配备等方面虽有一定提升，但与全国其他地区(3)东部地区包括：北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东和海南，共11个省、市。中部地区包括：山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南，共8个省。西部地区包括：四川、重庆、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、广西、内蒙古，共12个省、市、自治区。进行横向比较，其财政资金有限，沿边地区公共医疗卫生资源供给仍不充足，医疗资源配置不均衡，公共医疗卫生工作人员短缺。

(一)沿边地区公共医疗卫生财政投入有限，地方政府负担重

从公共医疗卫生投入看，云南人均卫生总费用水平较低。2017年人均卫生总费用，云南仅为3149.36元，尚达不到3783.83元的全国平均水平(见表1)。从结构上看，沿边地区政府在公共医疗卫生财政投入方面负担较重，远高于全国其他地区水平。云南政府卫生支出占卫生费用总支出占比在2011—2017年年均保持在37.70%的高水平，而同期全国平均占比仅为30.02%，东部地区更只有26.47%(见表2)。由此可以看出，跟经济发达地区相比，沿边地区公共医疗卫生财政投入水平较低。同时，由于公共医疗卫生的支出责任大多划归地方政府，导致沿边地区地方政府财政支出压力较大。结合沿边地区公共医疗卫生这一公共产品属性分析，该地区公共医疗卫生财政支出责任下沉过多，不但加重了地方政府的财政负担，同时也无法保障地方政府相关公共服务供给的积极性，使得供给水平无法满足沿边地区应对“双向压力”的需要。

表1 人均卫生费用比较

表2 政府卫生支出占卫生总费用比重

(二)沿边地区公共医疗卫生资源供给水平低、医疗资源紧张

由于财政投入有限，沿边地区公共医疗卫生资源供给仍处于较低水平，医疗资源较为紧张。2018年，云南每10万人拥有公立医院约0.86座，低于全国平均水平。同时，沿边地区高水平的医院、基层医疗卫生机构数量不足的问题也较为突出，无法保障为该地区提供高质量的公共医疗卫生服务和充足的基本公共医疗卫生服务。2018年，云南每10万人仅拥有三级医院0.12座，而同期全国平均水平为0.16座，东部地区更高达0.18座；基层医疗卫生机构在云南每10万人仅有47.84座，远低于全国67.63座的平均水平(见表3)。

表3 各类医疗卫生机构数量对比 单位：座/10万人

除医疗卫生机构数量较少外，沿边地区医疗卫生机构床位数也不充裕。2011年云南每千人床位数为3.80张，不但接近全国平均水平，而且还高于西部地区水平，但到2018年云南每千人床位数已远不及全国水平和西部水平(见表4)。反映出虽然沿边地区财政投入持续增长，但在医疗资源配置上沿边地区并不尽如人意。在“双向压力”下，沿边地区缺乏足够、坚实的物质基础，公共医疗卫生能力尚显不足。

表4 医疗卫生机构床位数对比 单位：张/千人

(三)沿边地区公共医疗卫生人力资源紧缺、工作负担重

沿边地区公共医疗卫生人力资源也较为紧缺。每千人卫生技术人员数2018年仅为6.2人，低于全国其他地区水平，其中，每千人执业医师数仅为1.7人，低于全国2.2人、东部地区2.4人的水平。且沿边地区公共医疗卫生人力资源配置上明显呈现“城市偏向”。以执业医师为例，2018年，云南每千人执业医师城乡比高达3.5∶1，同年全国水平仅为2.9∶1，而对于沿边地区来讲，农村地区正是公共医疗卫生的重点关注地区(见下页表5)。

表5 医疗卫生工作人员情况对比单位：人/千人

沿边地区医疗工作者沉重的工作负担，也从一个侧面反映出沿边地区公共医疗卫生人力资源的紧缺。从反映医疗人员工作强度的医师日担负诊疗人次和医师日均担负住院床日两个指标看，云南医疗工作人员长期工作强度都要高于全国平均水平，反映出医护人员不足对沿边地区公共医疗卫生能力的掣肘(见下页表6)。

表6 医疗卫生工作人员工作强度对比单位：人次，日

六、沿边地区公共医疗卫生能力提升的财政保障机制

根据前述分析可以看到，沿边地区公共医疗卫生能力存在明显的短板，特别是在面对突发公共卫生事件时的“双向压力”凸显。因此，为筑好国家安全的“第一道防线”，应从财政保障机制入手，逐步提升沿边地区公共医疗卫生能力，从“财、物、人”三个方面，加大对沿边地区公共医疗卫生工作的政策倾斜和支持力度，有效提升沿边地区公共卫生事件的应对能力。

首先，完善沿边地区公共医疗卫生财政事权与支出责任的顶层机制设计。国务院在《关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》中，将基本公共卫生服务确定为中央与地方共同的财政事权，根据地区经济发展水平划分了中央与地方财政承担的支出责任。但由于沿边地区公共医疗卫生的特殊性与重要性，应按照加快建立现代财政制度，建立权责清晰、财力协调、区域均衡的中央和地方财政关系的要求，对沿边地区公共医疗卫生能力建设的责任进一步明确划分，特别要扩大中央在沿边地区公共医疗卫生的事权范围，同时提升中央在沿边公共医疗卫生方面的支出比例和支出责任。在完善沿边地区公共医疗卫生机制的顶层机制设计的基础上，建立由中央与财政保障的沿边地区公共医疗卫生经费保障机制，减少靠重大项目补助及相关政策“零敲碎打”的中央支持模式，为沿边地区提升公共医疗卫生能力提供长期稳定的资金保障。

其次，完善沿边地区公共医疗卫生资源配置机制。在对沿边地区公共医疗卫生财政事权与支出责任进行顶层机制和对经费保障机制设计的基础上，应以“风险为导向”通过改善沿边地区公共医疗卫生资源配置水平提升公共医疗卫生能力。一是提升沿边地区公共医疗卫生资源供给水平，一方面要增加医院、病床数量，更新医疗设备，夯实公共医疗卫生能力建设的物质基础；另一方面要重视沿边地区公共医疗卫生资源供给质量，加强区域医疗中心建设，充分运用和依托“互联网+医疗健康”、大数据等先进技术，推动优质医疗资源短缺的沿边地区建成一批具有高水平的区域临床诊疗中心。二是优化沿边地区公共医疗卫生资源配置结构，加强医疗卫生资源配置向基层部门和农村地区的倾斜力度，弥补沿边地区公共医疗卫生能力短板。同时，由于沿边农村地区受自然条件复杂、基础设施落后等多重因素影响，其公共医疗卫生供给成本要远高于城市，因此，应将公共医疗卫生服务供给成本因素纳入资源配置机制的设计中，充分反映不同地区公共医疗卫生供给需要。

最后，加强沿边地区公共医疗卫生人力资本建设。在“双向压力”下，沿边地区公共医疗卫生人员缺乏的问题日益凸显，人力资本建设是沿边地区公共医疗卫生能力提升与否的关键所在。应在中央与地方给予强有力保障的基础上，加大财政对沿边地区公共医疗卫生工作人员薪酬的保障力度，建立编制动态调整机制，根据沿边地区实际需要合理核定岗位数量，注重对工作人员的长期激励；加强沿边地区医务人员的业务能力培训、学历提升，提高人力资本质量；制定优于内地的人才引进政策，增强沿边地区的吸引力，改变长期以来沿边地区医务人员“总量缺、引进难、留不下”的人才紧缺问题。同时，通过对口支援、帮扶等方式，从外部向沿边地区输入优秀人才和先进经验，提升沿边地区公共医疗卫生队伍的能力。