经皮球囊扩张血管成形术对血液透析时自体动静脉瘘血管狭窄的疗效

陆小龙 魏 杰 邵 平 李 雪 阮婷婷 韦 佳 宋丹丹

1 六安世立医院麻醉手术部，安徽 六安 237000

2 六安世立医院疼痛血管介入科，安徽 六安 237000

3 六安世立医院血液净化中心，安徽 六安 237000

血液透析为终末期肾病患者的常用治疗方法[1]，自体动静脉内瘘为血液透析最常用的血管通路，但自体动静脉内瘘容易因内膜增生、血栓形成等因素而出现一系列相关并发症[2]，严重影响内瘘的使用寿命及血液透析治疗的效果[3]。而自体动静脉瘘血管狭窄为常见的并发症，临床处理方法较多，但效果和安全性存在差异，本文探讨经皮球囊扩张血管成形术在血液透析用自体动静脉瘘血管狭窄治疗中的应用分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2018 年12 月安徽省六安世立医院收治的70 例血液透析自体动静脉瘘血管狭窄患者，根据治疗方法不同分为对照组和观察组，各35 例。对照组，男性21 例，女性14 例；年龄27～73 岁，平均（54.95±4.31）岁；血液透析时间10～112 月，平均（47.76±10.28）月；瘘管使用时间3～36 月，平均（18.05±5.37）月；原发疾病：糖尿病肾病10 例，慢性肾病16 例，高血压肾损伤7 例，多囊肾2 例；自体动静脉瘘位置，左侧20 例，右侧15 例。观察组，男性19 例，女性16 例，年龄28～75 岁，平均（55.06±4.28）岁；血液透析时间11～114 月，平均（47.88±10.39）月；瘘管使用时间3～37 月，平均（18.12±5.46）月；原发疾病：糖尿病肾病9 例，慢性肾病18 例，高血压肾损伤5 例，多囊肾3 例；自体动静脉瘘位置，左侧23 例，右侧12 例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有患者符合《中国血液透析用血管通路专家共识》[4]中的诊断标准，且计算机断层扫描（CT）血管成像、动静脉内瘘B 超显示血管狭窄＞50%，血管直径≤2.5 mm；（2）所有患者每周规律透析3 次；（3）所有患者均符合手术适应证。排除标准：（1）存在严重心脑血管疾病、肝脏功能障碍的患者；（2）存在消化道疾病、呼吸系统疾病的患者；（3）存在凝血功能障碍、血液系统疾病的患者；（4）合并动静脉内瘘感染的患者；（5）因出现肿胀手综合征导致自体动静脉瘘血液透析穿刺困难的患者；（6）存在精神疾病的患者。脱落或剔除标准：依从性较差的患者；因转院或死亡的患者。

1.3 方法

对照组给予内瘘切除重建手术。行超声引导下臂丛神经阻滞，作2 cm 长的纵行切口于吻合口近端，在浅筋膜和脂肪组织交界处将明显增粗的内瘘静脉端向吻合口处游离，观察到吻合口、近端静脉明显增生狭窄；将深筋膜剪开后将桡动脉进行游离。结扎静脉远端齐狭窄处，使用浓度为0.9%的稀肝素盐水溶液压扩张近端，再用止血夹夹闭桡动脉，作6～8 cm 长的纵行切口，对静脉侧血管进行修整后，采用7-0 无损伤缝线连续吻合静脉、动脉和端侧，期间注意对血管内膜的保护，将止血夹放开后，若无活动性出血情况发生，则缝合切口。

观察组给予经皮球囊扩张血管成形术。术前采用彩色多普勒超声诊断仪进行检查，将狭窄部位在体表进行标记。行超声引导下臂丛神经阻滞，采用Seldinger 法对桡动脉或肱动脉行顺行穿刺，置入4 F 血管鞘后，于导丝导引下置入椎动脉导管至内瘘吻合口流入道动脉端上1/3处。注入对比剂5 ml 行数字减影血管造影，明确内瘘流出道静脉端狭窄情况，明确狭窄部位后，利用泥鳅导丝的穿通技术通过病变狭窄处，再沿着导丝置入经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）球囊扩张导管，选择的球囊直径应超出狭窄部位附近正常血管直径至少1 mm。局部扩张压力为6080～11400 mmHg，扩张时间和扩张次数分别为1～3 min/次和3～5 次，在球囊压迹消失后停止扩张，造影结果显示狭窄程度低于20%表明扩张效果理想，狭窄程度超过30%则应使用直径＞1 mm 的球囊进行再次扩张，直至狭窄程度低于30%或20%。术中肝素化0.5 mg/kg，术后采用低分子肝素进行抗凝治疗，至少一周，血液透析期间进行抗血小板治疗。

1.4 评价及判定标准

观察两组患者的手术相关情况、狭窄改善情况（内瘘通畅率、总通畅时间和内瘘血管狭窄改善个数）和并发症发生情况。采用彩色多普勒超声诊断仪对两组患者治疗前、治疗后的狭窄部位血管内径进行测量，并观察透析血流量变化情况。内瘘通畅标准[5]：内瘘狭窄处直径与经皮腔内血管成形直径相比超出2/3；血液透析时自体动静脉瘘泵控血流量超过250 ml/min，无透析机静脉压明显升高情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，当单元格理论频数小于5 时，采用Fisher确切概率法表示；P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况比较

观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间短于照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者手术相关情况比较（x±s）

2.2 狭窄改善情况比较

两组患者内瘘通畅率和总通畅时间比较，差异无统计学意义；观察组内瘘血管狭窄改善个数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 并发症发生情况比较

对照组患者的并发症发生率11.43（4/35）高于观察组患者的5.71%（2/35），差异无统计学意义，表3。

2.4 狭窄部位血管内径和透析血流量情况

治疗前，两组患者狭窄部位血管内径和透析血流量比较，差异无统计学意义；治疗后，两组患者的狭窄部位血管内径和透析血流量均高于治疗前，且观察组患者的狭窄部位血管内径高于对照组，透析血流量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表2 两组患者狭窄改善情况的比较

3 讨论

血液透析能够充分清除人体内的代谢废物及体内过多的水分[6-7]，是延长终末期肾病患者的有效手段。自体动静脉内瘘为维持血液透析的理想血管通路[8]，但出现狭窄、闭塞的可能性较高，若未进行及时的处理，可能会引起多种严重并发症，如感染、血栓、血管瘤、肿胀手综合征、心力衰竭等，因此选择安全、有效的方法处理自体动静脉内瘘狭窄十分重要。

采用内瘘切除重建手术治疗自体动静脉内瘘狭窄具有操作简单、术后效果良好的特点，且术中不需要使用造影剂，有助于内瘘通畅的恢复，但会导致血管资源耗竭、术后感染[9-10]，且可能出现新的狭窄。经皮球囊扩张血管成形术在B 超引导下进行穿刺等操作，能够减少对血管内膜的损伤[11]，且通过超声屏幕可清楚地观察到血管内外结构以及周围组织，明确介入仪器所处位置，可提高穿刺成功率以及狭窄内瘘扩张成功率[12-13]，不仅能够保留造瘘血管资源，还可减少过多的中心静脉置管及对中心静脉的损伤[14]，有助于血流速度的加快和血流量增加[15]。

本文研究结果显示，观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间短于照组，差异有统计学意义。两组患者内瘘通畅率和总通畅时间比较，差异无统计学意义；观察组内瘘血管狭窄改善个数多于对照组，差异有统计学意义。对照组患者的并发症发生率11.43 高于观察组5.71%，差异无统计学意义。治疗后，两组患者的狭窄部位血管内径和透析血流量均高于治疗前，且观察组患者的狭窄部位血管内径高于对照组，透析血流量多于对照组，差异有统计学意义。表明经皮球囊扩张血管成形术在改善内瘘狭窄方面的优越性；另外两组的并发症发生率数据相近，说明该术式的安全性较高。

综上，经皮球囊扩张血管成形术应用于血液透析自体动静脉瘘血管狭窄患者治疗中有效性和安全性均较高，可较好地改善内瘘狭窄情况。

表3 两组患者的并发症发生情况比较[n（%）]

表4 治疗前后两组患者的狭窄部位血管内径和透析血流量比较（x±s）