疏肝和胃法治疗胆囊切除术后嗳气验案

江苏省启东市中医院，江苏 启东 226200

当胆囊结石直径>3cm同时伴有明显腹痛、发热、恶心呕吐、甚至黄疸，胆囊炎反复发作时或者因胆囊息肉大于1cm有癌变可能时，通常选择胆囊切除术治疗，术后导致的临床症状称之为胆囊术后综合征(PCS)。胆囊术后综合征是因胆囊切除术后继续存在的或新近发生的腹痛、泛酸、嗳气等消化不良反应[1]。笔者运用疏肝和胃法治疗胆囊切除术后嗳气症状，效果显著，现总结如下。

1 病因病机

中医学早有胆道疾病的记载，早在内经中就有阐述，《灵枢·胆胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，而胆囊结石在中医范畴中属于“胁痛”范畴。《诸病源候论·胸胁痛》言：“胸胁痛者，由胆及肝，为寒所乘故，邪气乘于胸胁，故伤其经脉”。《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系密切，严用和《济生方·胁痛评估》中就认为胁痛的病因主要与情志不畅有关，而所谓情志不畅，归结于肝气不畅，所谓：“夫胁痛之病……，多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏，肝脏既伤，积气攻注，不通则痛。故胆汁为“肝之余气”，其化生和排泄有赖于肝疏泄功能的调控，实际属于“肝主疏泄”的一个方面，胆囊切除后势必引起胆汁储存、排泄失常，而致肝失疏泄，这是理解本病从肝论治的关键。正如黄元御《四圣心源》所说：“木生于水而长于土，水土冲和，则肝随脾升，胆随胃降”，而胆囊切除术后，肝失疏泄，加之正气亏虚，木盛土衰，脾胃升降不和，气机枢纽不利，嗳气频作。笔者认为胆囊术后嗳气的病因责之于肝胆疏泄不利，加之术后气血耗损，正气亏虚，脾胃升降不和，气机枢纽不利，治疗以疏肝理气，健脾和胃为法。本病病变脏腑在肝胆，与脾胃相关，病证有实有虚，实证以气滞为主，伴有脾胃虚弱，升降失调，治疗上以疏肝利胆，健脾和胃，降逆止嗳为主。

2 用药经验

受胆囊切除影响，肝失疏泄，肝胆经络损伤，气机运行不畅，进而出现脾失健运、肝气犯胃引起嗳气的症状，故笔者在临床治疗PCS中，坚持以疏肝理气，健脾和胃为法，方多以小柴胡汤加减为主。张仲景《伤寒论》云：“血弱尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……胁肋苦满，心烦喜呕，或利，小柴胡汤主之”。其原文就阐述小柴胡汤的基理就是疏肝理气，同时扶正驱邪，健脾和胃。

临床中，若患者嗳气的同时伴有情志不畅，脘腹胀满，脉弦者，笔者多以柴胡疏肝散为主，可同时加用八月扎、麦芽、苏梗、鸡内金等加强疏肝之效；若见苔红者，有热及阴损之象，恐柴胡、香附等芳香燥热伤阴，或加用芍药、石斛等养肝柔阴之品；若见有泄泻、纳差等症，加用木香、扁豆、防风等健脾化湿止泻；胆囊术后引起的嗳气，考虑胆汁排泄不畅，胆液反流入胃，胃黏膜长期被胆汁浸润、受损引起的胃细胞分泌过多HCL引起，故用药的同时加用浙贝母、海螵蛸、瓦楞子、代赭石之类抑酸；若见有明显的胃痛不适症状，考虑因胆囊切除后胃消化功能紊乱，导致胃黏膜受损，可加用蒲公英、三七粉、玉蝴蝶、花蕊石等保护胃黏膜受损，根据现代医学对中药的现代药理学研究成果来辨病治疗可以提高临床疗效。如理气开郁药，如柴胡、川楝子、青皮、陈皮，能降低Oddi括约肌紧张度，减少胃酸分泌，使胰腺分泌减少，解除胰管梗阻，增加胆汁分泌。白芍苷具有解痉、缓解中枢性疼痛的作用，大黄松弛Oddi括约肌，促进胆汁正常排泄，有消炎利胆的作用[2]；柴胡、黄芩不仅利胆保肝，而且还具有良好的抗菌消炎功效，能有效预防感染[3]。

3 验案举隅

患者柳某，女，80 岁，2019年7月23日因“反复中上腹疼痛两年，加重伴发热三天”来本院就诊，查肝胆胰脾B超提示胆囊炎，胆囊及胆总管多发结石。因患者2年内胆囊炎反复发作，符合手术指征，故行“胆囊切除+胆总管切开取石”手术治疗，术后10天，患者出现泛酸、嗳气，时有呃逆，伴纳差明显，大便偏干，口干，乏力明显，平素情志易怒，夜寐欠安，舌质稍红，苔少脉细数。西医诊断：胆囊术后综合征；中医诊断：胆胀，证属肝火上逆、气阴亏损。患者平素情绪易激，肝火偏亢，肝胆疏泄不畅，灼津为石，加之手术后，正气亏虚，脾胃升降不利，胃气上逆，发为嗳气、呃逆，肝火偏亢，津液亏虚，故以气阴为主，同时肝胃失和，治以疏肝利胆、益气养阴。方以小柴胡汤加减：生黄芪30g，太子参15g，柴胡10，黄芩6g，茯苓10g，当归10g，酸枣仁20g，百合10g，贝母10g，海螵蛸15g，佛手10g，八月扎15，郁金10g，乌梅10g，炒麦芽30g，建曲10g，苏梗10g。7剂。患者夜寐早醒症状仍存，泛酸、嗳气症状减轻，基本无呃逆，守方减当归、茯苓、海螵蛸、乌梅，加石菖蒲15g，煅龙骨(先煎)30g，锻牡蛎(先煎)30g，7剂后基本泛酸、嗳气改善，夜寐欠安好转。

按语：患者手术后，正气亏损，脾胃运化无能，故见乏力，纳差，以四君子汤加减健脾益胃；患者大便干，口渴明显，考虑肝火亢盛，土虚木乘，胃阴受损，又恐柴胡、香附辛香化燥伤阴，以佛手、八月扎、郁金疏肝理气为主；同时加用枣仁、百合养肝阴，宁心安神，乌梅生津促胃；苏梗行气健脾，炒麦芽、建曲加强健胃消食之功。

4 小结

脾胃乃后天之源，胆结石患者多因饮食不节，或饥或饱，或食肥甘厚腻，脾胃损伤在先，形成结石在后，《素问·痹论》曰：“饮食自倍，脾胃乃伤”。五味过极，肥甘厚味损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆疏泄不利，发为胁痛。故临床中，不管是胆囊结石或胆囊切除术后引起的嗳气，都因遵循肝胃不和为基本原则，治疗上以疏肝理气、健脾和胃为主，同时运用张仲景的柴胡剂加减，结合发病时间，伴随相关症状，或以活血，或以化湿，或以加强益气之功。