糖尿病合并脑出血的临床治疗与前瞻性研究

王 斌 荣 阳 荣根满

（1 辽宁省辽阳市第三人民医院神经外科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

糖尿病并发脑出血是严重危及生命的神经内、外科急重症，病死率极高，以老年人居多且临床治疗也很棘手[1]，现将2015年1月至2018年5月本院收治的74例糖尿病合并脑出血的神经外科治疗进行分析，以便对这种老年人常见病采取更有效的治疗措施，达到延长寿命的目的。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组74例，男44例，女性30例。年龄55～75岁，平均（60±7.98）岁，均行CT和MRI确诊。基底节区出血40例，单纯丘脑出血8例，小脑出血12例，大脑皮层出血14例。其中基底节区出血合并脑室出血36例，脑出血合并脑梗死6例。出血量均在20～60 mL左右（初步测算）。74例既往均有糖尿病病史，血糖水平平均在11 mmol/L左右。

1.2 临床症状和体症：入院时呈浅昏迷的42例（早期脑疝），呈嗜睡状22例，意识清楚10例，56例有偏瘫和或锥体束损害，共济失调12例。其神经系统体征与影像学定位一致。18例合并肺部感染。入院后行实验室检查：空腹血糖均＞12 mmol/L，有12例＞33.2 mmol/L，最高达37 mmol/L，血钾3.5～5.6 mmol/L，血钠148～165 mmol/L。

2 结果

2.1 行手术开颅血肿清除术50例，其中12例先在脑出血部位对侧行锥颅侧脑室穿刺置管外引流术而后再行出血部位的血肿清除术。

2.2 单纯锥颅侧脑室额角穿刺外引流术，对于单纯脑室出血或少量脑出血破入侧脑室的行此种手术，一般引流8～15 d，最长达20 d。本组有24例行此手术治疗。

2.3 本组74例除手术治疗外，有64例患者进入重症监护病房进行神经外科专科性的综合治疗；行气管切开保持呼吸道通畅，吸氧增加血氧含量，同时冬眠低温疗法纠正脑缺氧，以及巴比妥类药物的应用。74例患者均用胰岛素。

2.4 转归：本组74例患者经外科治疗有24例死亡，其中16例同时合并其他多个脏器损害。8例在治疗过程中血糖水平一直在＞33.2 mmol/L以上，尿糖＞（+++），尿中酮（+），虽给低渗液体和胰岛素治疗并停用脱水剂等抢救治疗仍死亡。50例经治疗满意，CT复查血肿全部吸收。34例治愈患者留有不同程度的偏瘫，这与出血位置及出血量有关。

3 讨论

糖尿病合并脑出血并非罕见，在急性脑血管病（ACVD）中占有一定比例，关于本病的发病机制[2]：

3.1 糖尿病可使多脏器受累其中大血管病变是最常见，可使脑动脉粥样硬化引起脑出血、脑梗死[3]。

3.2 机体的应激反应，由于缺血或血肿的压迫.造成脑血流量锐减，脑的局部灶性缺血损伤，致局部或全脑水肿，机体应激反应增高，血糖升高。本组74例患者入院后急查血糖均＞12 mmol/L，有一例高达37 mmol/L。因而可推测血糖骤然升高与机体应激有关[4]。

3.3 下丘脑→垂体→肾上腺轴受损。本组50例患者因血肿量大，且由于手术本身的创伤而使继发脑水肿重损害了丘脑→垂体后叶功能，从而影响到渗透压感受器形成神经源性高渗压症，术后查血钾、血钠均高于正常值[5]。

3.4 糖尿病因对于多脏器的受累故亦很容易并发多器官衰竭（MOF）给治疗带来很大困难，所以我们在治疗中总结以下几点：①手术本身也可使血糖升高，故手术时机选择及手术方法很重要，对于血量大，CT片上占位效应明显的患者，在患者昏迷前或昏迷程度不深时应及早手术。②液体种类、量及脱水剂的应用，我们从治疗中体会到对这类患者尽可能不用10%的葡萄糖类液体，加之甘露醇，速尿等药物应用，这些药物从药理学机制均可造碑机体大量失水，血浆渗透压升高，葡萄糖利用障碍，又使血糖更一步升高，故本院用0.9%生理盐水或平衡液，液体量根据尿量及血清钠的上升值来计算。补液量（mL）＝血清钠测定值（mmol/L-142）×体质量（kg）×4+每天生理需水量1500 mL（男性常数为4、女性为3、儿童为5）[6]脱水剂我们首选20%甘露醇且加入氨茶碱，维生素C可以提高疗效，脱水药6～8 h/次，控制钠盐补给。③关于激素应用：以往对于脑出血后脑水肿治疗我们常规应用激素，由于糖皮质激素应用后可以引起消化道溃疡及出血，糖的代谢紊乱，反而加重血糖升高故对此种病治疗我们不主张用激素。④胰岛素应用：我们主张早期、适量且血糖维持在一处稳定水平，这必须做到每日复查血糖，先小剂量皮下注射（饭前0.5 h）3次，根据每日有时甚至每4 h血糖水平增减，严重者可直接静脉滴注胰岛素。⑤冬眠低温治疗巴比妥类药物应用，综合上述治疗糖尿病合并脑出血是一个多方面的综合治疗，手术治疗只是一个方面或者说仅仅是治疗的开始，故应唤起神经外科医师对此病的足够重视及相关学科的学习[7]。