不同皮瓣修复在外鼻缺损修复中的应用

赵峰 赵霞 路文 周天骄 徐菲菲 陈斌

(1.上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科 上海 200233；2.复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科 上海 200040)

外鼻在可辨识性与美两方面都发挥着重要作用，这就对外鼻皮肤肿瘤切除之后的创面修复提出了更高的要求，不仅要保证功能，保留可辨识性，更应尽量不留或少留瘢痕，不影响美观。外鼻可分为鼻下1/3和鼻上2/3，其中鼻下1/3由于外形和功能的特殊性又分为鼻翼、软三角、鼻尖、鼻小柱；鼻上2/3分为鼻背和鼻根[1]。鼻部缺损的修复方式很多，以下选取我科外鼻皮肤肿瘤术后缺损修复方面有关病例进行阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2015年8月～2019年1月我科收治的鼻部皮肤肿瘤病例19例，其中女性11例、男性8例；年龄55～86岁，平均69岁。5例经病理证实为良性肿瘤，14例为恶性肿瘤，其中基底细胞癌13例、恶性黑色素瘤1例。肿瘤生长于鼻尖3例、鼻翼9例、鼻根2例、鼻背2例、鼻唇沟3例。

1.2 手术方法 19例患者均采用局部麻醉下进行手术。于皮肤肿块周围0.3 cm处做切口，切开皮肤及皮下组织，至肌层浅面，完整切除肿瘤及切缘并送快速冷冻行病理活组织检验，确定切缘未见累及后根据手术部位及缺损大小选择合适的皮瓣进行修复。本文中鼻部肿瘤完整切除后双叶瓣修复的病例，部分与鼻腔相通，其他均未与鼻腔相通。采用的修复方法包括：双叶瓣、Rieger皮瓣、耳郭复合组织瓣游离移植、风筝瓣、鼻唇沟瓣、菱形皮瓣(表1)。

2 结 果

所有病例均一期修复，良性肿瘤最长随访6个月，最短随访2个月；恶性肿瘤最长随访20个月，最短随访3个月，随访至今均无复发且功能与外观满意。对于恶性肿瘤，术后随访时间尚显不足，仍在随访中。

图1～6显示6类皮瓣修复在不同患者修复前、中、后当时及术后1个月的情况。

1)双叶瓣修复鼻尖皮肤肿瘤术后缺损(图1)。

2)风筝瓣修复鼻翼皮肤肿瘤术后缺损(图2)。

3)鼻唇沟瓣修复鼻翼皮肤肿瘤术后缺损(图3)。

4)耳郭复合组织瓣游离移植修复鼻翼皮肤肿瘤术后缺损(图4)。

5)菱形皮瓣修复鼻根皮肤肿瘤术后缺损(图5)。

6)Rieger皮瓣修复鼻背皮肤肿瘤术后缺损(图6)。

表1 19例患者缺损亚单位及修复方式

图1 左鼻尖缺损的皮瓣修复 A.修复前；B.修复中；C.术后当时；D.术后1个月。

图2 左鼻翼皮肤肿瘤切除术后的皮瓣修复 A.术前；B.术中；C.术后当时；D.术后1个月。

图3 左鼻翼皮肤肿瘤术后的皮瓣修复 A.术前；B.术中；C.术后当时；D.术后1个月。

图4 右鼻翼皮肤肿瘤切除术后的皮瓣修复 A.术前；B.耳郭复合组织瓣切取范围；C术后当时；D.术后1个月。

图5 左鼻根皮肤肿瘤切除术后的皮瓣修复 A.术前；B.术中；C.术后当时；D.术后1个月。

图6 鼻背皮肤缺损的皮瓣修复 A.术前；B.术中；C.术后当时；D.术后1个月。

3 讨论

鼻部皮肤肿瘤术后缺损的修复要符合美学与功能学的双重要求[2]。外鼻位于面中部，以骨与软骨为支架，外面覆盖皮肤，皮下脂肪含量少，活动性差，肿瘤切除后往往难以直接缝合。鼻部又分为鼻尖、鼻翼、鼻小柱、软三角、鼻背、鼻根等不同的亚单位，各亚单位有各自的标志及特点。在修复时既要保证功能又要兼顾美观，所以如何进行修复是外鼻手术的难点[1]。以下重点讨论鼻翼、鼻尖、鼻背及鼻根缺损的修复。

修复方式应根据缺损的部位、大小和深度，采取个体化的设计方案[2]。本文中不同的亚单位选择了不同的修复方式，其中鼻翼部位的组织结构为皮肤、软骨、皮肤3层，在修复上难度最大。本文重点讨论鼻翼部位缺损的修复，对于单纯鼻翼皮肤的缺损在修复时常用的有双叶瓣、风筝瓣、鼻唇沟瓣以及耳郭复合组织游离移植。

以上4种皮瓣修复方式在设计和修复的应用方面各有特点。双叶瓣在鼻尖和鼻翼的缺损修复中是首选的修复方式，具有操作简单、修复后皮瓣无色差、皮瓣易存活的优点。但双叶瓣会造成2个继发缺损，修复后瘢痕线增多，且瘢痕位置相互垂直不易隐蔽。因此，双叶瓣在修复鼻尖、鼻翼(近鼻尖)时，缺损0.5～1.5 cm时是较好的选择[3-4]。我们的经验：双叶瓣修复操作性强，修复后皮瓣颜色相同，易存活，瘢痕也不明显；但修复后整体外观有变形，修复的缺损越大，变形越明显。鼻唇沟皮瓣以鼻唇沟处皮下丰富的血管网为皮下蒂，形成顺行或逆行皮瓣，旋转轴长等于旋转点至缺损边缘长度，根据缺损大小设计皮瓣外形。鼻唇沟瓣具有以下特点：皮肤薄、皮瓣旋转度高、颜色质地与受区接近、供区可直接缝合。但是也有不足之处：①没有软骨支撑，修复鼻翼全层缺损后会有塌陷并且影响吸气功能；②修复范围有限[5]。我们的经验：鼻唇沟瓣的切取厚度应与缺损处厚度保持一致，否则会造成修复后皮瓣凹陷或隆起，影响外观。对于缺损累及鼻尖及鼻翼2个部位，且范围较大者，可应用双叶瓣和鼻唇沟瓣联合修复[6]。风筝皮瓣的设计应在缺损皮肤松弛一侧，以皮下真皮层或真皮下血管网为血供来源，蒂可以在皮瓣中央，也可以在皮瓣的一侧或两侧，修复中小面积的鼻背皮肤缺损时常将蒂设计在皮瓣中央，重点是在松解皮瓣的同时保证蒂部的大小[7]。风筝皮瓣修复鼻部缺损，皮瓣颜色质地均与缺损部位相近，术后美学效果好。本文中鼻翼皮肤肿瘤接近左侧鼻唇沟，利用风筝皮瓣进行修复，术后外观改变轻，瘢痕隐蔽，美观。风筝瓣用于修复鼻背部皮肤小块缺损，眶周、颜面部，鼻唇沟等部位也可取得很好的美学效果[2, 4, 8]。我们的经验：应用风筝皮瓣进行修复时，缺损周围软组织需要有一定的松弛度，这样皮瓣只需适当的松解就可获得满意的游离度。耳郭复合组织瓣由于皮下有丰富的血管网，移植后易于从受区接受营养，增大复合组织与受区的接触面积以及稳妥的固定有助于血运的建立，可游离移植修复鼻部缺损[9]。手术时应仔细测量缺损的大小，并切取相应大小的耳甲腔皮肤软骨膜复合组织瓣，移植于受区,边缘紧密缝合后打荷包加压使皮瓣的软骨膜面紧贴于受区基底。耳郭在结构上与鼻翼具有相似的皮肤、软骨结构，用于修复鼻翼部位皮肤软骨缺损可支撑鼻翼，防止塌陷，在功能和外形上获得满意效果[10]。根据缺损的厚度及具体部位可灵活选取耳郭复合组织的厚度及是否包含耳郭软骨，在具体应用时又可细分为耳甲腔皮肤软骨瓣、耳背侧皮肤软骨瓣、耳郭全层皮肤软骨皮肤皮瓣，前两者可用于鼻翼内2层或外2层缺损的修复，保证鼻翼美学外观。对于部分鼻翼全层的缺损可选择耳郭全层皮肤、软骨皮瓣进行修复，但缺损大小不应超过1 cm×1 cm[10]。耳郭软骨联合鼻唇沟瓣修复鼻翼缺损也可以取得良好的修复效果，术中鼻唇沟瓣需完整覆盖软骨[10-11]。我们认为：耳郭复合组织瓣最大的优势是可以根据鼻翼缺损的深度灵活选择皮瓣厚度，鼻翼软骨缺损可以耳郭软骨作为支架，修复后满足鼻翼的外观及功能，且耳郭复合组织皮瓣颜色、质地与鼻翼皮肤接近；耳郭复合组织皮瓣有一定的厚度，修复后受区凹陷不明显；不增加鼻面部切口。但是耳郭复合组织瓣属于游离移植，血供来源于受区基底部及周边，较带蒂皮瓣容易发生缺血坏死，修复创面大小受到限制；增加耳郭手术切口，且耳郭供区需要修复，使手术时间延长。我科耳郭复合组织皮瓣修复鼻翼缺损的病例中，缺损累及部分鼻背，大小为1.5 cm×1.5 cm，深度未累及软骨，利用耳郭皮肤软骨膜复合组织瓣进行修复，移植修复缺损后打包压迫使软骨膜与受区基底紧密接触。2周后拆除荷包及缝线，皮瓣颜色红润，受区无明显的凹陷。后期随访外形满意。但皮瓣短期之内会呈现脱皮、颜色变深等缺血表现，经过远期观察有遗留色素沉着的可能[12]。出现这一现象的原因可能为皮瓣大小超过1 cm×1 cm，受区基底及周边的营养供应在短期内不足以满足皮瓣良好生长的需求。

鼻根部软组织活动度较大且血供较丰富，缺损如部位合适除了选择上述皮瓣修复之外，还可选择菱形皮瓣修复。菱形皮瓣又称为Limberg皮瓣，为利用缺损周边正常皮肤组织旋转推进菱形皮瓣修复创面的方法，具有并发症发生率低，设计灵活、简便易行、应用范围广的特点[13]。在利用菱形皮瓣修复鼻部缺损时，适合修复缺损周边组织较疏松的部位。文中的病例利用鼻根部及眉间活动的皮肤及皮下组织修复鼻根部及偏向一侧内眦部位的缺损，取得满意效果。

鼻尖及鼻背部软组织活动度相对较差，修复时可参考上述方法。当缺损较大但<2.5 cm×2.5 cm时可以采用Rieger皮瓣修复[14]。正确的皮瓣设计和转移可避免术后出现的鼻尖抬高。相对比其他修复方法，该修复方式应用的皮肤缺损大，切口位置相对隐蔽；但具有创伤大，术后鼻尖抬高的风险。本文中用于修复鼻背部基底细胞癌术后缺损3.5 cm×3.5 cm大小，缺损较大超过常规修复大小，将Rieger皮瓣眉间切口向前额部正中延伸，增加皮瓣的游离度，转移修复鼻背皮肤缺损。术后随访观察，外形恢复可，患者满意。

综上所述，对于外鼻不同鼻部亚单位的缺损、不同大小的缺损，选择合适的修复方式在根治肿瘤保证功能的基础上外鼻形态获得满意效果。