孔源性视网膜脱离患者临床特征分析△

郭悦 刘以文 古湘瑜 干德康

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment， RRD)是导致视力受损的常见眼科疾病，是由于视网膜裂孔发生后，液化的玻璃体进入神经上皮层与色素上皮层之间，致使感光细胞的营养受损，最终感光细胞变性或凋亡造成视力损害甚至致盲[1]。RRD发病率为每10万人中6.9～18.2人[2-3]。自1970年以来，有很多关于RRD的临床研究，所使用的分析方法也各不相同[4]。在手术治疗方法上的研究较多[5-6]，在基本人口特征、危险因素、预后等方面缺乏大样本量的研究[7]。RRD的发生是一个复杂过程，通过研究其危险因素对预防和尽早治疗提供了基础。目前，一些眼科疾病的研究可以利用大数据库获益[8]，但利用大数据库在RRD方面的研究较少。因此，本研究参考国内外经验建立大数据平台，利用大数据库分析我院10年间RRD的临床特征，以及RRD复发和对侧眼发病的临床特点。

1 资料与方法

1.1 数据库的建立及患者资料筛选 将我院2006年8月1日～2016年7月31日所有电子病例记录整合建立数据库。在数据库中搜索第1诊断为RRD的所有电子病历记录。如果患者有复发性RRD或对侧眼手术的多次病历记录，将其视为一个病例记录。入选标准：诊断为RRD并在我院接受第1次视网膜复位手术。排除标准为：①在外院行视网膜复位手术≥1次；②渗出性视网膜脱离、牵引性视网膜脱离或联合型的视网膜脱离未出现视网膜裂孔者。共6 417例入选，每条记录包含RRD的类型、手术时间、患者年龄及性别、手术眼别、术前最佳矫正视力、晶状体状态、眼压、屈光类型、黄斑状态、系统性疾病和手术方式。在年龄分组中，18岁以下未成年人为一组，除18～29岁组和89～109岁组外，其余年龄每15岁分为一组，进行数据分析。

1.2 统计学处理 计数资料单因素分析采用卡方检验，计量资料采用t检验。单因素分析中P<0.10的变量纳入多因素分析模型。多因素分析采用logistic回归模型。本研究中显著性水平为0.05。分析软件采用SAS 9.4(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)和R 3.4.3完成。

2 结果

2.1 原发性RRD患者基本特征 6 417条记录中，原发性RRD共有5 042条记录，平均年龄为53.29岁，45～59岁组人数所占比例最多，为41.8%(2 257例；图1)。男性2 941例(54.4%)，右眼发病2 904例(53.8%)，33.4%的术前矫正视力为手动。近视人数占40.4%，白内障手术史患者约占10.5%(人工晶状体为8.9%，无晶状体眼为1.6%)，伴黄斑脱离的有54.2%，64.2%患者眼压正常。58.7%患者手术填充物为气体，39%为硅油填充，1.7%为巩膜加压术。血糖与糖化血红蛋白高于正常值者分别占25.7%和9.4%，3%患者有循环系统疾病史。10年间患者总数呈增长趋势。

图1 各年龄组原发性RRD人数

2.2 复发影响因素及时间分析 在原发性RRD患者中，431例复发，占原发性病因的7.98%。复发患者平均年龄为47.65岁，男性比例为60.6%。单因素分析中，复发者的矫正视力分布、黄斑状态、手术方式、血糖及糖化血红蛋白等方面与未复发者存在差异，这些差异均具有统计学意义(表1)。而在眼压、眼别、近视、是否为人工晶状体及循环系统疾病史方面差异不具有统计学意义。将单因素分析中P<0.10的因素纳入多因素logistic模型进行分析，发现在年龄、矫正视力0.05～0.3、黄斑裂孔合并脱离和外路手术方面，复发人群与未复发人群之间的差异具有统计学意义(表2)。复发时间与首次手术时间比较发现，复发在首次术后3个月内有43.2%，术后6个月内复发患者为总复发患者的65.2%，术后12个月内复发为85.4%。

表1 原发性RRD复发组与未复发组特征单因素分析(n/%)

注：BCVA为术前最佳矫正视力。

2.3 对侧眼发病影响因素及时间分析 对侧眼发病共124例，占2.3%。平均年龄为46.98岁，男性比例为66.9%。单因素分析中，双眼发病患者在矫正视力、近视与否、黄斑状态、手术方式及糖化血红蛋白方面与单眼发病者存在差异，这些差异均具有统计学意义(表3)；而在眼压、眼别、晶状体状态、血糖及循环疾病史方面差异不具有统计学意义。多因素分析中，在矫正视力为HM、近视方面双眼发病人群与单眼发病人群之间的差异具有统计学意义(表4)。对侧眼发病与首次手术时间比较发现，术后12～24个月占比最多，为20.2%。

表2 原发性RRD复发多因素分析

注：ref表示以此项为参照的多因素分析。

表3 原发性RRD单眼发病与双眼发病组单因素分析(n/%)

续表3 原发性RRD单眼发病与双眼发病组单因素分析(n/%)

表4 原发性RRD对侧眼发病的多因素分析结果

注：ref表示以此项为参照的多因素分析。

3 讨论

3.1 原发性RRD的特征 RRD是眼科常见致盲性疾病[1]，需要给予积极治疗。本研究认为，通过对RRD的临床特征、复发及对侧眼发病特点进行分析，有助于发现RRD高危人群，减少疾病致盲率。在我院的10年数据中，男性RRD发病率高于女性，右眼累及多于左眼，这与以往研究结果相符[5, 9]。在一项meta分析中[10]，右眼发病比例为53.5%～56.7%，关于右眼发病高于左眼的原因目前尚不清楚，但在屈光参差的研究发现右眼具有更高的近视度数[11]。在Williamson的研究中[12]，虽然也是男性比例高于女性，但男性比例达到60%，高于本院男性比例。本研究中44～59岁人群比例最多。Mitry等[10]与Polkinghoren等[9]研究发现60～69岁年龄组发病率最高，这些差异是由于地域和人种差异造成，但他们的研究样本数较少。44～59岁处于工作年龄段，RRD将导致生活、工作不便；因此，每年应加强44～59岁年龄人群眼底检查。

近视患者占原发性RRD的40.4%,低于其他研究[5, 10]中的50%～69%。有白内障手术史的患者占10.5%，其中8.9%为人工晶状体眼，1.6%为无晶状体眼。在Mitry[10]的研究中，人工晶状体眼比例高于本项研究，为21.6%，但无晶状体眼比例与本研究相似。有58.6%的原发性RRD出现黄斑脱离或者裂孔，高于Potic等[13]研究中的52.6%黄斑脱离，Eibenberger等研究[5]中的黄斑脱离为57.3%。

3.2 原发性RRD复发 本研究中原发性RRD复发率为7.98%，低于Enders等[14]的研究，他们发现RRD术后复发率为13.30%。国外研究中，原发性RRD复发率为6.2%～16.5%[5]。由于本研究排除了在外院做过第1次手术复发后来我院就诊的患者，可能是复发率稍低于国外研究的原因。复发组平均年龄为47.65岁，小于未复发人群，且差异有统计学意义。在Loukovaara等[15]的研究中，玻璃体手术联合白内障超声乳化术后视网膜脱离复发率是单纯玻璃体手术的2.67倍。在本研究中，复发组人工晶状体眼比例虽高于未复发组，但差异不具有统计学意义。我们还发现，血糖和糖化血红蛋白在2组之间存在差异，这在以往的研究中未观察到。复发组手术方式与未复发组之间的差异不仅在单因素分析中差异具有统计学意义，在多因素分析中差异同样具有统计学意义。因此，外路手术是复发的独立危险因素。以往研究[16]证实，RRD患者玻璃体手术视网膜复位率高，复发率低于外路手术，但术后眼压增高比例大于外路手术。

时间上，复发在首次术后6个月内占65.2%，而在Lee等[17]的研究中，复发在术后6个月内的比例高达97.7 %。这可能是由于Lee等的研究中玻璃体手术患者大多选用气体填充，为80%，而在本项研究中气体填充在复发者中只有45.2%。因此对于RRD患者，术后6个月内应密切关注，减少复发率。

3.3 原发性RRD双眼发病 苏格兰视网膜脱离研究中心在2年的随访中发现，1眼发生RRD后，对侧眼发生格子样变性的患者占14.5%，全层视网膜裂孔的比例为8.4%，最终发展为RRD的比例为7.3%，并且黄斑脱离比例较高[18]。Fajgenbaum等[19]的研究发现，RRD患者对侧眼接受玻璃体手术比例为7.2%。本研究中对侧眼发病率为2.3%，低于其他国外研究[5]。单因素分析中，对侧眼发病患者的年龄低于双眼发病组(同时或先后发病)，且差异具有统计学意义。Fajgenbaum等[19]将手术方式进行分组分析发现，外路手术患者中双眼发病与单眼发病组在年龄上差异不具有统计学意义。而玻璃体手术患者，双眼发病组年龄小于单眼发病组。对于手术方式，单眼发病组与双眼发病组之间差异有统计学意义，但也有研究认为2组之间手术方式不具有差别[19]。近视已经被证实是双眼发病的重要影响因素[18]，人工晶状体眼患者更易双眼发病[19]。但在本研究中，单因素分析发现人工晶状体眼在2组人群中没有显著差异。在多因素分析中，近视是双眼发病的独立危险因素。Tsujikawa等[20]在对发现高度近视发生黄斑裂孔视网膜脱离的人群平均6.5年的随访中发现，对侧眼发生黄斑裂孔视网膜脱离的风险大大增加。随着术后时间增加，对侧眼发病的比例增加，术后12个月比例最高。以往研究[21]发现，在首次术后12个月后，对侧眼发生RRD的风险增高。有研究[19]对所有类型的玻璃体手术研究发现，原发性RRD术后对侧眼发病率在1年、5年、10年以及15年时分别为2.6%、5.6%、7.2%、7.5%，但这项研究没有包括施行外路手术的RRD患者。

本研究分析了我院10年间RRD的临床特点和手术量的变化趋势。RRD手术量逐年增加，原发性RRD是最主要的类型，男性比女性更易发病。外路手术是复发的独立危险因素，近视是双眼发病的独立危险因素。利用术前数据分析，可以指导卫生部门更加关注44～59岁群体眼部RRD的早发现，减少RRD对工作人群视力的损害。本项研究的局限在于没有纳入并精确分析视网膜裂孔的位置、形态以及数目，也没有分析PVD的分级。另外数据分析只在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院一家医院数据的基础上，没有联合多中心研究。大数据库是临床研究的有力工具，多中心的大数据库联合会使得数据更准确，分析更加规范化。